补肾法治疗尿石病zt

常观无我

补肾法治疗尿石病
    四川省乐山市人民医院中医研究室主任  余国俊

    女患，45岁，1986年 9月 5日初诊。
    患者右腰腹隐痛 1 年余，偶尔小便淋沥。经多次镜检，红细胞
(+)，尿蛋白 (+)，B 超显示右输尿管上端有结石 1 粒 ( 约 0．
2cmX0．5cm)。曾叠用通淋排石以及活血化瘀、软坚散结方药 40 余
剂，不惟未见结石排出，且腰痛加重，身体日渐尪羸，而不敢继续
服中药。而医者有鉴前失。乃于上述方中参入补气养血或补肾填精
之品。但数次更医，  皆因服药后产生副作用而辍服，特来商洽。
    刻诊：右腰腹隐痛，小便微黄，稍感淋沥涩痛；纳差，气短乏
力，头眩耳鸣；舌淡，脉沉弱。
    拟诊为“肾虚尿石”，治宜温肾益气合滋肾填精，辅以化瘀通
窍。方选张景岳“煨肾散”化裁：杜仲 12g，肉苁蓉 15g，  巴戟
肉 12g，熟地 30g，胡桃肉 30g，淮牛膝 12g，黄芪 20g，当归 6S，
穿山甲片 6g，  王不留行子 15g，金钱草 15g，海金砂 10g(包
煎 )，6剂。
    患者次日复宋，言第一剂尚未服完，便不得已而辍服，原因是
服头煎后约半小时，患者便耳鸣如潮，头眩欲仆，腰痛加重，同时
感觉有一股气流从腰腹部冲向少腹，顿时迷离恍惚，不能自持，约
20 分钟方止。遂不敢服二煎，且疑配方有误，而将所剩 5 剂药全
部带来查对。
    因思患者服药后竟发生此等副作用，虽属意料之外，却在医理
之中。遂将化瘀通窍药物全部捡出，惟留下杜仲、肉苁蓉、巴戟
肉、熟地、胡桃肉、黄芪、当归 7 味，嘱其放心服用。
    效果：服完 5 剂，患者腰腹痛减轻，无副作用。效不更方，续
服 30剂，腰腹痛消失，饮食正常，精神振作，若无病之象。
虽未见结石排出，但经 B 超复查，未发现结石，镜检红细胞及尿蛋
白 ( — )。迄今 6 年，身体一直健康。
    学员甲  尿石病，中医谓之“石淋”，治之者当以通淋排石为
大法，重者配合活血化瘀、软坚散结。但本例肾结石曾叠用此等方
药 40 余剂，不惟未见结石排出，且腰痛加重，身体日渐尪羸，说
明病涉于虚。而医者于上述方药中参入补益之品，亦因眼药后产生
副作用而辍服，看来攻补兼施亦非良法。老师观其脉证，诊为肾虚
尿石，主用温肾益气合滋肾填精，辅以化瘀通窍。
依我之见，堪称认证无差，方药亦丝丝入扣，但竟亦产生了意料不
到的副作用，真真令人不可思议 !
    老师  这就叫做“差之毫厘，失之千里”! 不过，在我治疗肾
虚尿石病的临床中，像这样因个体差异而根本用不得化瘀通窍药物
者，仅遇到过这 1 例而已。
    学员乙  1 例不足为训，请老师谈谈肾虚尿石病的证治规律。
    老师  据临床观察，肾虚尿石病患者，其临床表现以腰腹部隐
痛或酸痛为主，伴腿膝乏力，神疲易倦，亦可伴小便淋涩，血尿或
尿浊，尺脉重按无力。此因肾之精气不足，或久服通淋排石药物耗
伤肾气。治宜温肾益气合滋肾填精，以固其根本。但结石久滞，络
脉不通，亦宜辅以化瘀通窍，以有利于消除结石。我常用治疗本例
的煨肾散化裁。如偏肾阴虚者，兼心烦夜热，舌嫩红无苔，脉细数
无力，去黄芪、当归、胡桃肉，加生地、二至丸；偏肾阳虚者，兼
畏寒溲频，舌淡胖大，边有齿痕，脉沉迟无力，加鹿角霜、补骨脂
( 畏寒甚，再加肉桂、附子，减轻则去之 )；血尿加琥珀末、三七
粉 ( 吞服 )；尿浊加萆薢、石菖蒲；少腹痛则合芍药甘草汤。倘眼
药期间，腰腹痛加重，且向少腹放射者，提示结石活动而下移，可
重加芍药甘草汤缓急止痛，并酌加大黄因势利导，促使结石排出。
若此填精益气为主，化瘀通窍为辅，纳、概括近 10 余年来的临床
报道，补肾法治疗尿石病之属肾虚者，疗效显著；其不属于肾虚，
或无肾虚之显证者，于当用方中重加一二味补肾药物，亦能提高疗
效。何以如斯 ? 据初步研究，补肾药物，无论温肾益气或滋肾填
精，均能鼓舞肾气，促进肾功能好转，增强肾盂及输尿管的蠕动，
从而改善肾积水，推动结石下移而排出体外。而个别补肾药物 ( 如
胡桃肉) 尚具有溶石作用。
    学员丁  老师既然“参验近贤”? 为什么不首先参验古贤呢 ?
我认为，近代中医治疗尿石病，首先继承和借鉴的，应当是古代医
家治疗石( 砂 ) 淋的丰富经验。例如唐代以前的医家便已观察到，
石淋作为淋证之一，除了具备淋证的一般性症状——小便频数，淋
沥涩痛，痛引少腹及脐中之外，  尚具有一种特异性症状——尿出
砂石。如汉 · 张仲景便观察到“小便如粟状”；《中藏经》的作者
则不仅观察到“小便中下如砂石”，并将其发病归结为“虚伤真
气，邪热渐深，积聚而成砂”，且形象地譬喻为“如水煮盐，火大
水少，盐渐成石”。至于形成结石的“虚”与“热”，隋，巢元方认
定为“肾虚而膀胱热”。至此，石淋之主要病位与基本病机便已
“一锤定音”。千载以来，并无异议。既然如此，石淋的基本治法
就应当是补肾之虚，清膀胱之热。老师怎么能将这一创见完全归功
于近贤呢 ?
    老师  看来我似乎有“数典忘祖”之嫌了。不过应当重申的
是，中医学讲求理、法、方、药的连贯性和整体性。如你所说，既
然石淋的基本病机是“肾虚而膀胱热”( 理 )，其基本治法必然是
“补肾之虚，清膀胱之热”( 法 )，那么体现这一治法的方药何在
呢 ? 从文献上看，首载于唐代《千金要方》与《外台秘要》中的治
疗石淋的方药，却约皆为清热利湿，通淋排石之品。如此遂开石淋
之病机同治法及方药互相脱节的先河。后世宗之者众，亦不太顾念
肾虚，而将清热利湿、通淋排石奉为治疗石淋的基本法则。当然，
“江山代有才人出”，其间，超凡脱俗者亦不乏其人。
如宋 · 陈无择尝用黄芪、人参、萝卜组方治疗“五淋砂石，疼痛
不可忍者”；清 · 尤在泾主张“开郁行气，破血滋阴”；近贤张锡
纯则治软坚散结与补气滋阴药物于一炉等。虽则补偏救弊，启人心
智，然而始终未能从整体上将石淋病机同治法及方药的脱节之处紧
密地钩连起来。其千载之缺憾也如此。由此可见，我将运用补肾法
治疗尿石病这一创见归功于近贤，并无“数典忘祖”之嫌。
    学员甲  老师的这一番释疑解惑，令人耳目—一新 ! 不过我还
是不明白：在中医学历史上，石淋的病机同治法及方药互相脱节这
——“千载之缺憾”到底是怎样造成的 ?
    老师  逝者如斯，难以苛求古人 ! 因为古代所称之石淋，从其
主要临床表现观之，大约相似于近代所称之膀胱及尿道结石，而以
膀胱湿热蕴蓄之证居多。换言之，石淋虽以肾虚为本，但其“本”
证多潜而不显。中医学注重辨证论治，即“观其脉证，以法治
之”，当然主要针对膀胱湿热蕴蓄之显证立法制方。而对于肾虚之
潜证，可以兼而顾之，亦可以暂时不予兼顾。再看今人治膀胱及尿
道结石，亦以清热利湿、通淋排石为基本治法，恒有效验。故尔宜
在继承、借鉴的基础上，进——步充实、完善而发扬光大之。
    学员甲  如此说来，近代所称的尿石病，是不能与古代的石淋
划等号的。
    老师  对! 近代所称的尿石病，不特指膀胱及尿道结石，还包
括肾及输尿管结石。而肾及输尿管结石，其急性期 ( 结石显著移
动 ) 的主要临床表现为肾绞痛伴血尿，慢性期 ( 结石隐匿或相对静
止 ) 的主要临床表现为腰痛或肾区叩击痛；虽亦可能尿出砂石，毕
竟是或然与伴见之症，而非主症。此与石淋的主要临床表现大相径
庭，焉能“对号入座”? 焉能移花接木，率尔沿用治疗石淋的基本
法则 ? 更何况肾及输尿管结石慢性期之腰痛，多为隐痛或酸痛，显
属肾气亏虚，补肾犹恐不逮，更不得沿用清热利湿、通淋排石之治
法。如果换一个角度说，古代医家论治肾虚腰痛，观往知来，穷理
尽性，积累了极其丰富的经验，竟未能洞悉结石这一病根，千虑之
失，至今令人曾经望石兴叹，俳徊岐路，那也要归因于历史条件的
限制和中西医理论体系的差异，而不能苛求于古人。
    “悟以往之不谏，知来者之可追”。今人治疗尿石病，何须
“对号入座”，或本来对不上号也要欣然入座，而遗补肾法于无用
武之地呢 ?
    进修生  虽然补肾法治疗尿石病不乏用武之地，但在现代手术
取石特别是体外震波碎石的巨大冲击之下，中医治疗尿石病的阵地
已经一天一天地缩小了。
    老师  物竟天择，适者生存，不适者淘汰。而放眼临床，中医
治疗尿石病之特色与优势，乃是现代手术取石或体外震波碎石所无
法取而代之的。所以我们既不应固步自封，更不该妄自菲薄。倘能
立定足跟，勤于探索，推陈出新，是完全能够面对挑战，扩大临床
阵地的!

来源 《名师垂教》