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呕 吐
概说
按：此为一证状，牵涉范围很广。
本讲义概括方式为在发病原因方面而不是六淫、痰、食、水、血等病因。
从病所方面看，六经、三焦皆可有呕吐；病因方面，六淫、七情也很少例外（如喜），痰、食、水、血、虫、中毒都可以形成呕吐。
而光一呕吐中又有许多具体表现不同，呕吐物多种多样，呕吐势制（干呕，吐泻并作，欲吐不吐等）也有不同。
呕吐是由于胃失和降，胃气上逆所致。
按：呕吐的机制对！胃主纳谷，降浊，呕吐便是浊不能下降，相反胃失和降，反而上逆。
古人以有声有物为呕，有物无声为吐，有声无物为干呕，其实，呕与吐往往同时而来，
故可并称之为呕吐。
按：古人对呕吐分对临床意义不大。
呕吐在《内经》上有寒呕与热呕的不同。后世医家也各有体会，如李东垣以呕吐由于虚寒，主用温补；朱丹溪以为呕吐因火而起，主用清火；张景岳则认为因火而呕者少，因寒而呕者多。就临证所见来说，除饮酒肥甘之徒多热呕，一般确以寒呕为多见。
按：《内经》、四大家及景岳所说的寒热为八纲中的“寒热”，非六气中的寒热，六气中的风、寒、燥等可有呕（燥证呕吐――噎膈）。
东垣只以虚寒为主，而并未忽略火与热的存在。
平胃散诊呕，较之温胆汤（不尽为热）诊呕更普遍，因而或许可作为寒呕多于热呕的根据。
病因
呕吐原因，主要是外邪犯胃，饮食不调，或胃虚不能受谷。此外，肝气犯胃，也是常见。
按：六气令人致呕，归纳在外邪，食与胃虚独立，不用七情而指出肝气犯胃，为作者苦衷处。
1.外邪犯胃：外感风寒或暑热之邪，阻遏胃腑，胃失和降，气机上逆，发生呕吐。故《古今
医统》说：“卒然而呕吐，定是邪客胃腑。在长夏，暑邪所干，在秋冬风寒所犯。”
按：外邪中除路燥与火，燥呕与火呕确实是要少。
《古今医统》所说有参考价值，卒然呕吐，为胃受客邪。
2.饮食失调：饮食首先入胃，故饮食不调，最易引起呕吐，或生冷伤胃，食滞不化；或嗜酒
肥甘，湿热内蕴；或水谷内停，积为痰饮。皆可使胃失和降，上逆致呕。所以《济生方》：
“饮食失节，温凉不调，或喜腥脍乳酪，或贪食生冷肥腻，动扰于胃，胃即病矣，则脾气停
滞，清浊不分，中焦痞塞，遂称呕吐之患。”
按：饮食直接犯胃，在儿科中更是常见。
此条隐隐分为寒热两纲，还指出了有形之邪的痰饮。
其实，食物中毒呕吐，酒醉后呕吐等，还有食滞有寒热之分，热滞也不一定是嗜酒肥甘所致。
水谷偏于水，痰饮也有寒热不同。
《济生方》所说，或从寒化，或从热化，应视体质而定。因此所谓动扰为胃不安（阴寒刺激力不及热性刺激力！）
3.情志不和：忧思恼怒，以致肝失条达，横逆于胃，也使胃失和降，因发呕吐。正如严用和
说：“忧思伤感，亦令人呕吐。”
按：情志不和只能作为肝气犯胃之一因素而肝寒、热、风、火皆能犯胃。
4.胃虚不降：凡病后或劳累，或伤于饮食情志，日久不愈，往往形成胃虚。胃主受纳水谷，
若胃虚不降，则水谷虽入，亦难于承受，因而伤逆作吐。
按：胃虚不降，病后劳倦固者可为虚，或本体虚，或饮食，痰饮，情志忧郁，日久不愈也会致胃虚。
胃虚有胃本虚，也有他病及虚。
虚证呕吐有偏气分，偏血分方面，偏津液方面。
胃虚不光虚寒有，虚热亦有，气虚有，血虚亦有，津液虚也有。
辩证
张景岳说：“呕吐一证，最当辨虚实，实者有邪，去其邪则愈；其虚者无邪，则全由胃
气之虚也。”可谓提纲挈领。
按：景岳说虚者无邪，大不尽然，只能是邪少。
兹简述于下：
1.实证呕吐：凡发病较急，病程较短，脉证不虚的，都可归纳在实证范围，其中又分外
邪、食滞、痰饮、胃热、气郁五种。
（1）外邪：感受风寒、寒热头痛，舌苔薄白，脉浮。暑热呕吐，心烦口渴，身热脉濡。
按：有受外邪而不寒热头痛者，无内伤病史，呕吐突发，脉浮，呕后不狼狈。
暑热呕吐叙证对。说明此不是暑湿，也不是寒暑，但暑湿，寒暑呕吐也为常见。
（2）食滞：胸脘胀满，嗳气吞酸，厌食，得食愈甚，脉实大，苔厚腻。
按：胸脘胀满，嗳气吞酸，厌食，得食愈甚，为伤食主要证状，无论热滞，寒滞均有。只厌食程度不同，伤寒能食，伤风不能食，若风热则稍能食而脉实大，苔腻，就为热滞，甚至“宿食热结”（《伤寒论》阳明热甚燥结证）。
有滞脉为实而到大则热滞相当。一般食滞呕吐无此脉，或挟痰饮有弦滑脉象。
滞为厚腻苔，若热结重则黄而粗糙。
（3）痰饮：呕吐痰涎，头眩心悸，胸闷，食不得下，脉弦滑，舌苔白腻。
按：头眩心悸，寒热饮都有时表现呕吐痰涎，也为主要证状。
胸闷，食不得下，有形之邪盘据中焦也有。
痰饮有弦滑脉，若寒饮则弦而不滑，若虚寒甚则沉弦；热饮则有浮滑。
若包括瓜蒂散证――苔可见黄而厚腻。
（4）胃热：食已即吐，口臭口渴，喜冷饮，溲赤，大便秘结，舌苔黄，脉数。
按：此不光内热甚，外邪也可致，甚至多。其证状不尽然止那些。
食入即吐为有热象，口渴为胃热很甚，再来口臭则问题更大。
胃热中还有气分血分问题：
本纲包括气血两证，如热兼血分――口臭，脉数，或滑数，或实大而数，或沉紧而数，或沉弦而数，或细弦而数。
现证中若结合口臭，大便秘结，就要注意气分，血分的偏多偏少，舌苔不仅要看苔，还要看舌质。
（阳明邪结甚也有脉沉迟的）
（5）气郁：发于郁怒之后，胸闷胁胀，甚至作痛，嗳气不食，脉沉弦或涩。
按：肝气犯胃，气郁有实证，但有时又与虚证分不开，故此纲中，肝郁证状有描绘。但虚实来指出。
发于郁怒之后，胸闷胁胀，甚至作痛，嗳气不食，系临时性，此是实证。
脉象未必沉为弦。脉沉为邪阻太甚，气郁是沉而有力。而沉有时为虚，但无力，若里证沉弦有力，或鼓指，就不仅气郁，甚至兼涉实质病变。邪阻过甚无虚证，若内伤证，肝郁血亏，脉现涩，则问题很大――牵涉瘀血，肯定有实质病变。
邪实沉涩――邪实甚；正虚沉涩――牵涉到了血分；若肝气犯胃就数脉弦就行。
2.虚证呕吐：凡发病缓慢，病程较长，或上述各种实证呕吐，病延日久，也有转称虚证可能。
虚证呕吐大致可分胃气虚弱，胃阴不足两种类型。
按：分两种类型，基本伤不错。
胃本身虚可致呕吐有，但他病致胃虚呕吐也多。
（1）胃气虚弱：饮食稍多即吐，时时发作，疲倦乏力，口不干渴，喜暖恶寒，甚则四
肢不温，大便溏薄，脉多濡弱。
按：阳明虚即是太阴，书中所述，一般如此。
此条叙证中，甚则（脾气虚）前后为气弱与阳虚的区别。
喜暖恶寒包括饮与食。
四肢不温，呕吐为太阴伤寒；若四肢厥冷而兼呕吐则在少阴、厥阴了。
脉细弱、沉弱、微细则在少阴，濡弱为在太阴。
（2）胃阴不足：口干咽燥，呕吐反复发作，不思饮食，舌红少津，脉当细数无力。
按：胃阴不足，或口干，或咽燥，呕吐反复发作，病势较胃虚重。
胃气虚或胃阴虚均不思纳谷。
舌红少津应视胃阴虚的程度，若真为舌红少津，就进乎绛如镜面，则为胃阴枯甚，莫若数舌较红较干，胃阴不足也有舌不红，应视引起胃阴不足的因素而定。
胃阴不足应该提出舌苔。
此条不能完全脱离病邪存在，胃阴虚不仅渴兼挟其他的邪，甚至还发是可以兼挟与它相反的邪。
治法
先宜审察病因，分别虚实寒热，必须参以和胃降逆之品。
按：无论何种疾病，都须审察病因，而于呕吐尤然，整个治疗原则，只要抓住病因，并不一定要什么专药，“参以和胃降逆”渴记住，但不要拘急。
研究疾病不要拘急，某一个证状，但又必须了解这个证状产生的机理。
兹从实证呕吐和虚证呕吐，分别介绍如下：
1.实证呕吐：由于外邪所引起的呕吐，如风寒则宜疏解之中，参以和胃降逆之品，用藿香正气散（1）加减，暑邪亦可用此方加减。呕甚者，暂服玉枢丹（2）。
按：风寒而致呕吐，按照后来的五加减正气散（见温病学讲义湿温篇），以为这是胃寒呕吐的代表方剂，但这从严格中病观点来看，则难以令人满意。
其实，光风寒致呕，又无食滞等，用老生姜倒很好。
《伤寒论》中对待风寒呕逆，用葛根加半夏汤（葛根 麻黄 桂枝 杭芍 炙草 生姜 大枣 半夏）。
暑必挟浊，故多用芳香化浊之品，藿香正气散可用。
热天受暑呕吐甚（暑热呕逆），用玉枢丹，只急救用。
若饮食失调，因于食滞不化者，应消食化滞，宜保和丸（3）。
按：饮食失调用保和丸扣住了证状，且通俗切用。
因于痰饮者，当温化痰饮，宜小半夏汤（4）。
按：对！
若舌见黄腻，为兼有郁热，当清热化痰，用温胆汤（5）加减。
按：也可以。
若寒热夹杂，心下痞满者，宜辛开苦降，用半夏泻心汤（6）加减。
按：半夏泻心汤很好！此为水饮郁有热，此应在痰饮条下，为痰饮挟热。
其法辛开苦降（干姜芩连人参汤解释用于此也对）。临证若见心下悸，胸闷，心中烦，吐出水，肠鸣，或便溏等，这时最切合于半夏泻心汤（实者去人参也可）。
因于嗜酒肥甘，胃热而呕者，用竹茹汤（7）。
按：嗜酒肥甘乳酪，用竹茹汤和热一般可以，但不太好，对酒――可用葛花；对肥甘――可用山楂（此在李东垣书中有）。
情志不和，肝气犯胃而呕，当泄肝降逆，用左金丸（8）。
按：情志不和用左金丸胃肝寒犯胃，兼有郁热。
左金丸为肝胃不和，兼有郁热的大经大法！其对证为呕吐酸水，脘嘈杂，甚至胸口觉热，脉弦。
如盛怒气逆，唇红舌红，脉弦而数――
总之，情志不和非左金丸一概而论。
2.虚证呕吐：胃气虚弱而呕者，当健脾和胃，宜香砂六君子汤（9）加减。
按：此方合理。
若肢冷便溏，舌淡苔白，脉迟细者，为脾阳亦衰，当温中降逆，食半夏干姜散（10）。
按：半夏干姜散合法！
其实腹满而吐等脾阳亦衰现证，理中丸（人参 白术 干姜 甘草）亦可代替半夏干姜散用。不过，半夏干姜散为在虚寒方面的呕吐开辟了一途经――方中有半夏。
胃阴不足而呕者，当滋阴养胃，宜麦门冬汤（11）加减。
按：胃阴不足呕吐，宜一方面养胃阴，一方面降逆，麦门冬汤对！
结语
呕吐的发生，有感受外邪，饮食失调，情志不和以及胃虚等原因。它的发病机理是胃失和降，以致上逆而为呕吐。至于呕吐的治疗，当审察病因，分别虚实寒热，随证施治。但临证上每有病因夹杂，以致虚实并见，寒热错杂的病例，则当分别主次，加以处理。
按：临床寒热虚实夹杂，宜分别主次，未必有什么就对付什么，否则成搁江纲，其弊大矣。
离开呕逆言，桂枝汤证中的鼻鸣干呕就不是主证，因而不必治呕。
附方
（1）藿香正气散：见7页
（2）玉枢丹：见202页
（3）保和丸：见140页
（4）小半夏汤：见39页
（5）温胆汤：见125页
（6）半夏泻心汤：半夏 黄芩 干姜 人参 炙草 黄连 大枣
（7）竹茹汤：半夏 陈皮 甘草 竹茹 山栀 姜 枣 枇杷叶
（8）左金丸：吴茱萸 黄连
（9）香砂六君子汤：人参 白术 茯苓 甘草 半夏 陈皮 木香 砂仁
（10）半夏干姜散：半夏 干姜
（11）麦门冬汤：见56页
补充内容：
1.就呕吐物言：根据文献与临床就有：食物、水、痰涎、蛔虫、脓血、药、胆汁、粪便，由于呕吐物不同，也可见病因的大概。
A）吐物的问题：有一种是值得我们注意的，那就是临病人问所便，病人之所喜者，必其所不足；病人之所恶者，必其所有余。从结果可以看出自己判断的正确，以至不犯其禁。如《伤寒论》“酒客不可服桂枝汤，因酒可不喜甘也”“服桂枝汤呕者，其后必吐脓血也”有湿者恶甘，因甘能满中。
在急性病要作服药预后，根据机理判断，会产生那些应有与不应有的反应，不应有反应――根据药理，服药下去没有引起呕吐可能，根据病理、病势也非借呕而解，但结果是服药下去病人就反？难过要呕，这出于意料之外，这起码原因是忽略酒客不喜甘，还是诊断发生路错误。
还有应当用此药，而根本不接受，所谓白通加猪胆汁人尿主之，即重者从之之谓。
B)再是中毒（药有毒），毒物事先应用经过炮制就注意了。还有一种应有反应――呕吐。或病应得呕吐而解，在上者因为越之，如瓜蒂散证，或服药后有意识引起其吐，这事先都应交待病家，这有意识的吐，不客能不吐药，有一种根本不同吐法，不用吐药，胆病理机制一定药借呕吐而解，无论停痰、停食、停水，我们不必用呕吐药，反而用降逆药，但是吐路，这是应有反应――痰、食、水停滞于中上地带，自己本身都有欲吐之势，而与药搏斗，因而呕吐，药虽吐掉，痰、水、食也全带出来了。这样就要预先告诉病人，如闻药即吐，或服一口即要吐，就要告诉他用舌顶上颚，暂时平住呕势，待慢慢服完药物，再探吐一下，则痰食水吐出十分之七八，而药物仅吐出十之一二。
2.就呕势言：如饮食入口即吐，此不是有热，便是病邪阻滞在上；久久吐出，此为虚寒或病邪阻滞在下；呕吐而利，此为太阴病（一般虚寒，特别是脾虚寒）；微吐，此病势较轻，或有点寒；干呕，此一般病不在胃，如肝气犯胃，为其他（痰饮、情志病）侵凌胃所致，另外，为有热、燥，或胃阴不足；欲呕或欲吐，不一定呕吐，有病势轻重，另外病情喜恶，如喜呕，欲得呕而后快（或确有物，或为其他刺激），或经常呕，这一般势制较轻；欲吐不得，为干霍乱闭住，或停积特别厉害，其他刺激及胃本身均有，很厉害；恶逆，为干呕轻证，为有形食物不多，寒湿滞气不多。
泄 泻
概说
按：此为一证状，但有时也作为独立名称存在，如五更泄。
引起泄泻的疾病很多，这与呕吐比较起来，不相上下。
泄泻，《内经》统称为泄，有“濡泄”、“飧泄”、“洞泄”、“注泄”等名称。
按：泄泻在《内经》中与痢疾的区别是严格的。
汉唐方书，多称“下利”，唐宋以后，则统称为泄泻。
按：在汉唐方书中，则有时与痢疾相混淆，如《伤寒论》。到唐宋以后又把它们分开。
又按：痢疾为下利后重，所下为红白冻，其实肠炎仍有后重感挟有粘液等，而且痢疾初起，多为泄泻。这样，泄泻与痢疾光凭证征难以鉴别。
历代医术对于泄泻多有阐发，因而有各种不同的名称和分类法。归纳起来，大体可为下
列三类。
按：这三类虽有遗漏，如以泄泻世界定名“五更泻”，文中就未包括，但是抓住了重点。
1.以发病脏器定名，如“胃泄”“脾泄”“大肠泄”“小肠泄”。
按：此引自《难经》，较六经下利更为明显。
六经下利分类侧重病之所属（病因、病所合起来分类，但仍似病所为主），如太阳下利……..等。“三焦下利”仍为病之所在。
2.以泄泻证状定名，如泻下完谷不化的谓“飧泄”，溏垢污浊的谓“溏泄”，澄彻清冷的谓“骛
泄”，所下水多的谓“濡泄”，久下不禁的谓“滑泄”。
按：以证状定名是中医的特点。
《内经》对“飧泄”以词用得广泛，飧泄解释为完谷不化，但下利清谷称之为飧泄是很不满意的。其分歧实在于：有一种解释为水粪杂下（大便稀如水，又夹有食物残渣，已消化或未消化的）。还有描绘得文雅一点的为“水谷不分”。个人同意称飧泄为水粪杂下比较切实，而前者不够切实。
伤寒虚寒下利清谷，又有下利谷不化的严格描绘，由此可以反证飧泄称为水粪杂下更切实。
溏泄：寒湿溏泄，色淡黄不过分垢腻，偏于湿热方面则色深黄垢腻。
骛泄：澄彻清冷，冷字在文献中有问题，应为“泠”，泠为清之深，《金匮》中有“骛泄”的记载，谓之“水粪杂下”非澄彻清冷之类，故个人对讲义关于骛泄的解释，有些怀疑。
濡泄：从临床习惯来说，溏泄谓消化食物深些，成辅的，而濡泄消化食物浅些，是成堆，但不成条。
滑泄，讲义称之久下不禁，解释得对。
3.以发病原因定名，如“暑泄”“食泄”“酒泄”“痰泄”“气泄”等等。
按：暑泄的定名有诊断意义，可以以此定方。
痰泄值得注意，可作诊断依据，它与一般泄泻不同――为粘滞不化，尤其于小儿痰底子服小儿回春丸后有此预后。
气泄胃而的成熟病名，在《金匮》中有气利，诃黎勒散主之一方。
目前，临证上以寒热虚实为依据，并以病的新久，分成“暴泻”和“久泻”二大类。
按：暴泻久泻概括勒寒热虚实，抓住了重点。
独立病变往往多发生于久泻中。
病因
泄泻的致病原因，大致可分下列几点：
1.感受外邪：外邪侵扰肠胃，导致传导失常，引起泄泻。如《素问》举痛论说：“寒气
客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”王伦《明医杂著》：“夏秋之间，湿热大行，暴
注水泻。”于此可知外感寒邪与时令湿热结能引起泄泻。
按：外邪分外寒和湿热两种，于临床上确是多见。然其中漏义很大――六气皆有泄泻。而燥、火泻比较难谈，但有。此外，寒也挟湿，热也包括暑。
参看《伤寒论》了解太阳下利，阳明下利，以补不足。
成聚即分清别浊的作用，小肠不得成聚，即谓小肠分清别浊功能失职，水谷不别，下走大肠，而后泄泻腹痛。
2.饮食不慎：泄泻由于饮食补慎而引起的较为常见。其中有饱食过量，不能运化而引起的；
有恣食生冷，多饮寒浆而引起的；也有嗜食腥脍，及误食不洁之物而引起的。《丹溪心法》
说：“伤食泻因饮食过多，有伤脾气，遂成泄泻。”罗天益说：“或因饮食太过，肠胃所伤，
亦致水谷不化，此俗称水谷利。”都说明饮食不慎足以引起泄泻。
按：饮食不慎引起泄泻的较为多见，尤其于小孩，“无食不泄，无食不热”，多数确乎如此。
嗜食腥脍乳酪成泄泻的解释在东垣书中有。
3.脾胃虚弱：脾胃是腐熟水谷，运化精微的脏器，虚寒则水谷不能腐熟，精微不能运行，水
液糟粕混杂而下，因而发生泄泻。《素问》脏气法时论说：“脾病者，虚则腹满肠鸣飧泄，食
不化。”《金匮翼》说：“夫脾主为胃行其津液者也，脾气衰弱，不能分布，则津液糟粕并趋
一窍而下，金匮所谓脾虚则骛溏也。”这都说明脾胃虚寒是引起泄泻的重要原因。
按：脾胃虚弱与感受外邪及饮食不洁有关。
在临床上，这一型最为多见，如小儿脾虚久泻，西医感到棘手，而祖国医学倒未必，唯成人“结肠过敏”之顽固泄泻倒是比较困难。
这里虽脾胃相连合谈，但脾更重要，与呕吐侧重在胃相对。
腹满为自觉证状，仍有他觉证状，但不坚实。
4.肝木乘脾：情志乖违，肝气横逆，则乘脾胃，往往发为腹痛泄泻。张三锡《医学准绳》说：
“忿怒伤肝，木来克土，皆令泄泻。”张景岳说：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，
致伤脾胃。”都是说明肝木侮土，可以引发泄泻。
按：此若侧重情志方面就比较少见；若侧重一般的木郁土中就并不少见。
侧重情志方面的肝木乘脾，不一定兼有很多病邪。
素来肝气不舒，虽感一般风寒而致泄泻，此为肝木乘脾的机理，多见于春夏之交，只要注意舒肝理脾，一剂可愈。
怒思七情，肝木克土的泄泻，不一定就要用痛泻要方，其实小柴胡，逍遥散或许比它更好。
侧重一般的木郁土中，如脾胃虚弱就很容易形成，此外，如里有湿，里有食，或受风寒，寒主凝敛，湿性濡滞，食阻停中，气机不得舒布，又其人素来肝气不舒，易怒，就形成木郁土中，为中土所困，以致木来克土而形成泄泻，此与上者不同，应以病邪为主。
5.肾阳不振：命门火衰，不能温暖脾胃，熟腐水谷，因而引起泄泻。肾阳不足，火不生土，
自能引起泄泻。
按：肾阳与命门火衰是一重复。
肾阳不振不完全象“少阴虚寒下利”，这两者有所不同，前者侧重肾虚，后者侧重寒邪。
“命火生脾土，心火生胃土”在概念上似乎是这样，因此命门火衰不能暖脾，与胃关系不大。
命门真火衰微造成五更泄泻，确为一独立病例，这既非治疗一般泄泻所可胜任，并非用少阴虚寒办法所能解决。
泄泻的致病原因，虽然可以分成上述的几个方面，但临证所见，往往相互为因夏日饮食
不节，又感时邪，每成暴注热泻，是外邪又常与饮食不慎，夹杂为病，但其中有主要有次要，
而病机变化，亦当分别寒热虚实，权衡轻重缓急。
按：临床上往往相互为因对！如脾胃虚弱，或有寒，或有湿，或有滞也未可料。
在春夏与夏秋之交，或感风寒，或感暑热，皆可致泄泻，以暑泄为多，讲义中感时邪，为泛之言。
大致暑病泄泻，由于感受外邪合饮食不节的较多，久病宿痰属于脾胃虚弱者较多。
按：此抓住了重点。
辩证
1.暴泻
（1）风寒泄泻：寒热，头痛，身痛，腹痛，肠鸣，泄泻，舌苔白，脉浮。
按：一般有这些现象，感受风寒有时无寒热、头痛、身痛、腹痛，但脉浮，舌苔白。
（2）湿热泄泻：多见于夏秋之间，腹痛即泻，肛门较热，粪色黄褐，小溲短赤，心烦口渴，
苔黄腻，脉滑数，初起之时，多兼表证。
按：热滞重（一说为暑热偏重）有滑象，其他则未必尽然，而其余叙证均有。
甚者有腹痛后重的现象，甚至或有“无衣则凛凛，着衣则烦”的寒热现象。
苔黄腻为浮黄。
肛门灼热一证描绘得细致。
（3）寒湿泄泻：腹痛绵绵，便泻清稀，身重倦怠，食少胸闷，口不渴，舌苔白腻，脉多濡
缓。
按：此叙证描绘得好！脉或濡或缓，甚则迟。
腹痛绵绵――《伤寒论》“时腹自痛”。
食少胸闷――《伤寒论》“伤寒不能食，伤风能食”。
泄泻总由湿多，或挟热，或偏寒，挟热着蒸变胃浊较多，故其发病势制较寒湿为多，而偏寒除开寒痰外，一般发病较缓。
（4）伤食泄泻：腹痛即泻，泻后痛减，臭如败卵，常伴有胸腹痞满，干噫食臭，肠鸣矢气，
不思纳食，苔多垢腻，脉象滑数。
按：注意区别寒滞与热滞：
1）偏重热滞――臭如败卵，有时热郁邪会有酸腐味，但败卵味多
2）偏重寒滞――有酸腐味
伤食均有胸腹痞满，而干噫食臭，肠鸣矢气对食滞描绘很好！
《伤寒论》根据“矢气”能辨明其是否有宿食与燥结。
伤食必厌食，为其病人所苦者，必其所有余也。
热滞脉滑数，若滞重未必滑，不如写作脉象一般有力。
腹痛即泻，泻后痛减，此寒、热滞均有。
“虽下之腹满如故”及“腹痛即泻，泻后痛减”可作为临床上顺逆辩证，虚实辩证的预后诊断。
2.久泻
（1）脾胃虚寒：面色萎黄，不思饮食，神疲倦怠，手足清冷，泻下水谷不化，舌苔淡白，
脉象濡弱，甚则出现肛门不收，气虚下陷之证。
按：面色不光萎黄，甚至滞，任甚至消瘦，多见于小儿久泻。
清冷非厥冷之类，为脾气不能充运四肢所致。
水谷不分不同于下利清谷。
（2）肾阳不振：每日子时以后，黎明之前，腹鸣而痛，或脐下作痛，泻去则安，每见下肢
畏寒，腹部觉冷，脉多沉细。此证积年累月，不易痊愈。古人谓之“肾泄”或“五更泻”。
按：此叙证描绘得很好！
腹鸣即肠鸣，脐下即小腹。
泻去则安――为无所苦有所苦之间。
下肢畏寒，腹部觉冷――常见，一定见，或腹部喜热敷按，或需腰围，甚至觉冷。
脉多沉细，也有微弱的。
不易痊愈，多因误治所致，但其痊愈时间确实较长。
伤寒少阴虚寒究竟客邪为主，而此围纯净内伤，突出为一肾亏，虚为主！若肾泄以干姜附子服之，则不为误益，而又害之。
此以四神丸合四君子服见效――为须温固，与伤寒少阴虚寒寒多须温燥不同。
（3）肝木乘脾：多见于情志抑郁，易于动怒之人，平时常见有胸胁痞闷，噫气食少，稍有
忿怒，腹痛泄泻辄作，经久不愈，每致气怯神疲，脉多见弦。
按：此叙证描绘好！肝木乘脾不一定为情志所致，也有为其内病邪所致，这仍可用痛泻要方，甚至更切合。
忿怒而腹痛泄泻辄作――为肝气横中
经久不愈，反复发作，高见。
治法
按：此篇治法，真正名符其实，以往则以方药为主。
中医辩证的治法，为一疾病的治疗原则，如风邪上受，法用轻宣，风邪外受，法用发散，诸如此类。
治法的正确，取决于诊断的正确，又取决于对发病机理的了解，从而不致被一些假象所迷惑。而判断正确才能提出正确的治法。
发病机理：1）用于分析病情
2）治理――分析治法
张三锡说：“新泻者可治标，久泻者不可治标，且久下无火，多因脾胃之虚寒也。”指出路治
疗泄泻的原则。
按：此说月一定的局限性，而又有一般原则在其中，即语其常而未语其变。
新泻者可治标，此适应性较大。
久泻者不可治标，此适应性较小，久泻多反复发作，而在反复发作的阶段中，有因新感诱因（卒病引起痼疾）引起，治法虽不等于完全治标，但亦不等于说不可治标，而且很多时候，治标反易为力，而最常用为标本相兼。
泄泻的治法一般分为九法，但这些治法，当按实际病情，适当地灵活施用。
按：治泄九法，基本于李士材九法，其中亦所变更，如李的酸收法此处没有。
（1）分利：适应于暴泻而小便不利者。张景岳说：“泄泻之病，多见小水不利。水谷分则泻
自止。故曰：治泻不利小水，非其治也。”淡渗分利，以四苓散（1）为主方。
按：此直接说即为利小便。
泄泻的机理为水谷不分，则其中必有水，有湿，《内经》云：“治湿不利小便，非其治也。”所以对于湿邪形成的泄泻，无论寒热，应利小便。
方中举例四苓淡，其主要用于湿偏重，如寒湿，湿热倘湿重于热仍可用，但热偏重者不可用，因热偏重久不能用温燥的白术，而要用偏凉的滑石、芦根、薏仁之类了。
水谷不分：一为水谷入胃不及化（如风燥热）；一为水谷入胃不能化（如寒湿）。
内伤燥亦可致泄泻，为其如水投石。
又按：温病的淡渗偏于凉。
温病家擅长在胃，并不在脾。
（2）疏散：感受外邪而引起的泄泻，都可采用此法。如风寒侵犯于肠胃，可用荆防败毒散
（2），挟湿主以藿香正气散（3）加减。
按：此法好！举方合理，葛根汤亦可。
又按：喻嘉言“逆流挽舟”治痢兼表之法，认为邪本从表而陷里，仍使由里而出表。
（3）泄热：适应于湿热泄泻，以寒能泄热，苦能燥湿为法，主以葛根黄连黄芩汤（4）。
按：其热为从表入里的占多数，若纯尽里热泄，有时竹叶石膏亦可。
举方葛根黄芩黄连汤很好！方中葛根不仅能解表，而且兼有升津作用。
（4）消导：适应于伤食泄泻。消者散其积，导者导其滞。轻则保和丸（5），消胃中停滞之
积，重则用枳实导滞丸（6），下肠间壅阻之滞。
按：滞要分清寒滞与热滞。
（5）健脾温中：适应于脾胃虚寒泄泻。脾虚的重在健脾，用参苓白术散（7），脾阳不足，
兼亦温中，用附子理中汤（8）。
按：脾气虚与脾阳虚有别：脾气虚偏虚多，非寒多；脾阳虚偏有寒。由此可见，伤寒、温病、杂病不可分家。但有所区别，如伤寒偏于寒，温病偏于热，杂病偏于虚。
举方参苓白术散为虚多，附子理中丸为寒多。
小儿脾虚泄泻，凉热不得，凉则泻甚，热则烦重。西医亦为此而感到棘手，用四君子等其虚则嫌呆板，而七味白术散（人参 白术 云苓 甘草 葛根 藿香 木香）大可愉快胜任之。
七味白术散证是一个明显的例子――虚多，多见于父母体虚，缺乳小儿，尤其于夏秋之交得此病为多。
其证状初起，为土泻不甚厉害，但每次都在3－4次以上，皮肤薄白或微黄，而且比较消瘦（怯弱感，神经比较敏感），饥不多食（饥久或饿久均可导致疳积），最后发展为喜食杂食，挑剔香东西，民间以肥儿膏等解决，至长夏有暑邪作为诱因，发作儿留连不已，则肥儿膏无能为力。
对于小儿脾虚泄泻，发于长夏，新凉外加，或暑儿兼热，或暑泄伤津，或脉数，或有热无汗都可用，儿暑热伤津虚烦，寒热均有其假象，个人用法为：
以参、苓、术、草为主－1)偏于暑挟热伤胃阴又新凉外加－加藿香、扁豆、正川朴；
－2）挟暑热而风又重－－香薷、小云连
－3）脾虚伤津，口作渴，尿多且清，大便久泻不已，温热不退，心烦－加灶心土（松柴灶）、陈仓米
关于灶心土，灶心土可除烦热，虚烦，此外灶心土还有赤石脂的作用。陈仓米
可生津，此外，儿科中还有一味好药名五谷虫，用于脾虚疳积，消积不受伤，
用量可至两。
（6）益气升清：适应于脾虚气陷，清阳不升之证。升清补中，用调中益气汤（9）；升阳胜湿，用升阳除湿汤（10）。
按：举例二方为东垣一生治学心得所在。泄泻不离脾胃，东垣特长为掌握路脾胃之机――运化精微，升清降浊，其对于《内经》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”这段话体会真切，用于临床，纯熟自如，他从升清降浊的机转认识到阴火上升，火乘土位（土中伏火）。所以其精神不在温补，不完全专事燥烈，专事温，而完全在于分消，拨乱反正，如升阳散火，升阳益胃，升阳除湿之类。这是认识了“左升右降”，认识到脾胃两者酝酿在一起会郁而生火，此名之曰“阴火”（不过后人有异议）。这阴火非完全为壮火，实为虚火，此火非大黄芒硝所能泻，又非竹叶石膏所能清，阴虚即非肾之精水，又非心肝之血，而为津气空虚，其病源为饥火中烧，劳动则火动，其机转为郁而生火。
所以益气，因为脾为土脏，分气血两大端，而其所伤，为脾之气分多，非血分为多，脾主气又不过是气阴问题而非气阳问题，（因为气阳衰则为附子理中汤证）所以应益其气。
于阳则用升清，升清不是助火，为升气阴之轻者，从而“游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。
又按：二方后又有其认识脾胃亦不过是脾寒，脾湿而已。抄者注：为指李东垣，抑指讲义，不得知。
（7）抑木扶中：适应于肝木乘脾痛泻之证。宜抑肝和脾，方用痛泻要方（11）加砂仁、木
香、香附等。
按：痛泻要方为一独立方法，方好！
前面第三条叙证（久泻门）为肝郁，即木郁土中。此换言之，即肝木不能克脾土，又何以言木克土呢？这因为肝郁会横逆，别的逆会屈服，独肝横逆即可克土（由此可见，中医机理是辩证对待的）。发病机理既为木克土，那么治疗方法就应该疏肝（兴奋作用）或伐肝（抑制作用），此病情为木郁，故应疏肝，在痛泻要方中的防风为君药（风气通于肝），而要疏就必须泄，故用白芍（白芍苦品，多用伐肝），由此也可见，此方为从《伤寒论》四逆散（柴芍制肝）化裁而来。
准此，该条治法定名抑木扶中不好，应称为疏肝和脾更妥。
方后所加多余，蛇足。
（8）温肾：适应于肾阳不振之证。肾为水脏，真阳寓焉。此火一衰，则肾关不固，故就泻
不止。温肾之法，可以助阳止泻，方用四神丸（12）等。
按：真阳区别于一般的阳虚虚寒（阴阳到此，则真正的实质暴露）。
此为阳虚而无寒，非一般代名词。
肾阳不足：－1）桂附泄泻――偏于寒，法用温燥
－2）四神泄泻――偏于虚，法用温固（肾为二便之关！）
（9）固涩：适应于久泻不止之证。李中梓说：“凡注泄日久，幽门道滑，虽投温补，未能奏
功。”固涩之剂，如诃黎勒散（13），赤石脂禹余粮丸（14）等。
按：这里完全对！此侧重于涩，涩多余固。
方法比较：－1）温固――兼治本
－2）涩――兼治标
附案：
×××：脉象虚，大便在直肠，非用手挖出不可，从增液汤到肉苁蓉一系列用药均不见效，用温药又考虑到其烦（按：烦为阴虚结）。彻夜不寐，口干，姚国美先用诃黎勒散以治其坠（越虚越坠，越坠越不通），后用井水泡大黄以通其秘（井水泡大黄，一钱当三钱用，有力量！）。
结语
泄泻是指大便稀薄，次数增多的证状而言。它的致病原因，主要是由于湿胜与脾弱。《内
经》所说：“湿多成五泄”“脾病者，虚则胀满，肠鸣飧泄，食不化。”
按：致病原因主要湿胜对！若寒而不挟湿，不致泄泻。寒甚甚至阴凝固结。
由于脾弱亦乎对！因为脾主升，故如《内经》所言。
为了便于临证时掌握，以发病的新久缓急，分暴泻和久泻二类。暴泻近于实，近于热；
久泻是偏于虚，偏于寒。暴泄迁移日久，也能成为久泻。
按：暴泻总有邪，多实，对！近于热，为蛇足；久泻偏于寒，可有可无。
暴泄迁移日久，也能成为久泻，有经验！也有能成为虚泻的。
暴泻转为久泻，这其中有体质虚弱，以为“诛疾无过”而克削太甚（少见）；以为“补药无过”而早补强补，造成湿性留连不已（多见）。
治疗方法：暴泻，由于外邪引起的，须以疏散。
按：外邪指风寒或风热，治法对！
寒湿交阻的予以分利；
按：此法于寒湿固可，有热但湿于热者亦可，其实老言湿胜分利即可，寒湿的寒字说重了，其中助脾药多。
湿热致重，宜燥湿清热；
按：其实淡渗也可以湿热。
食滞内停的以消导为法。
按：宜分清寒滞与热滞。
久泻因于肝木乘脾，宜抑肝和脾；
按：应为疏肝和脾。
脾土薄弱，用健脾温中，或益气升清；
按：法用健脾温中时，应用益气升清，为清浊不分，有湿浊。
升清有除湿以佐之，降浊时燥湿助气以行之。
若肾阳不振，当以温阳固涩为治。
按：温肾，固涩列于肾阳不振可以，但温固法用于肾阳不振。
涩则往往用于救急。
暴泻久泻是不一定要肾阳虚才用涩法，若大肠有湿，成习惯性；或木势逼迫过
甚所致，均可用酸涩之法。
附方
（1）四苓散：白术 泽泻 赤苓 猪苓
（2）荆防败毒散：见6页
（3）藿香正气散：见7页
（4）葛根黄芩黄连汤：葛根 黄芩 黄连 甘草
（5）保和丸：见140页
（6）枳实导滞汤：枳实 白术 茯苓 黄芩 黄连 大黄 泽泻 神曲
（7）参苓白术散：见85页
（8）附子理中汤：见214页
（9）调中益气汤：黄芪 人参 甘草 陈皮 升麻 柴胡 木香 苍术 姜 枣
（10）升阳除湿汤：苍术 羌活 防风 升麻 柴胡 炙草 神曲 猪苓 泽泻 陈皮 麦芽
（11）痛泻要方：防风 白术 陈皮 白芍
（12）四神丸：肉豆蔻 补骨脂 五味子 吴萸
（13）诃黎勒散：诃黎勒
（14）赤石脂禹余粮丸：赤石脂 禹余粮 |
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发表于 2008/2/12 18:41:23
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