医林掇英——中医系列连载（第二十回）
第二＋回 五胜六腑皆分寒热 选方用药明辨阴阳
今天小张心里很高兴，他挑选到了三个病人，都是胃病，都有寒热夹杂的表现。小张自己感到这三个病人与上次钟老着的那几个泻心汤证基本符合，只是如何加减变化还没有把握，所以约到疑难病门诊请钟老诊治。
第一个病人是一位老年妇女，有胃痛发作史已七、八年，经胃肠钡餐造影未发现溃疡。头晕眼花，经常恶心，偶有呕吐，大便干结，非灌肠不通。口出热气，胸脘灼热如焚。口干咽燥，日饮大量冰水。但背寒，两足发凉，即使盛夏亦不能露体赤足。望舌偏红，苔薄腻微黄，按脉沉细带弦。钟老略加思索，就给方药。第一味是生地，第二味是升麻。这两味药都出乎小张意料之外。“为什么不用泻心汤？”小张急不可耐地问，并睁大了眼睛，等钟老回答。
“这个病人确是寒热夹杂。热主要在胃，并且热邪郁久伤阴，所以出现灼热、饮冷、便秘等症。寒在肾，肾不仅有寒，也有热，是肾的阴阳两虚。肾阳虚失于温煦，所以背寒、足冷；肾阴虚所以口干咽燥，头晕眼花。简单地讲，这个病人是下焦有寒，中焦有热。这与泻心汤证的中焦脾胃寒热夹杂是有区别的。对这个病人，我打算用清胃散治胃热，用交泰丸调整阴阳。”说完，处方如下：
生地12 克，升麻10 克，川连12 克，肉桂3 克，黄柏10 克，麦冬10 克，苁蓉12 克，元参12 克，知母8 克，麻仁12 克（研），6 剂
小张挑选的第二个病人是男性中年，多次上消化道出血，经胃肠钡餐造影，诊断为十二指肠球部溃疡、胃下垂。半个月前胃又一次大量出血，出院仅五天。目前中脘隐痛，痛在空腹，饭后作胀。大便澹薄，日二、三次。口苦，纳少，一餐仅0 . 5 ～ 1 两。头晕，夜眠多梦。患者形容消瘦，面色薰黑。舌偏红，边有紫斑，苔薄白，脉弦细数。看过病人，钟老面带微笑，问小张：“这个病人，病变在胃，也是寒热虚实夹杂，你看是不是泻心汤证？”认真一思考，小张感到没有把握。吞吞吐吐地说：“钟老，你看嘛。”
“我看这不是泻心汤证。”钟老温和地看着小张，细致地进行分析：“本证是脾虚肝旺，脾寒肝热。空腹痛、饭后胀、大便塘，这是脾胃虚寒；舌红脉弦、头晕多梦、口苦，这是肝热肝旺。用五行学说来讲，就是木克土。”于是钟老开方：
党参10 克，焦白术6 克，茯苓12 克，炙甘草6 克，丹皮6 克，川连2 克，陈香椽8 克，肥玉竹10 克，砂仁3 克（后下），炒白芍12 克，炒谷、麦芽（各）1O 克，7 剂
一看处方，陆老先生顿有所悟，说：“这个方子好象在哪．里见到过，是《临证指南》吧！”钟老马上说：“对，《临证指南》 木乘土门有用四君子汤加桑、丹、芩、芍的医案，也有用六君子汤、枣的医案。我是取法于此的。”
………………………………………
第三个病人是个男性青年，头痛、眼花、呕吐，每六、七天就发作一回，病已四年，久治不愈。冬季发作较为频繁，往往突然而起。发作时痛在后项，得食则吐，自觉畏寒，神疲欲睡。按脉弦，望舌色正红，苔薄白。
小张当初没有多加考虑，把这个病人也作为泻心汤证挑选进来了。现在仔细一看，这个病人的呕吐究属哪个证型，很难辨别。难在舌脉变化不大，临床症状不多，而病情却很顽固。有这种想法的何止小张一人，大家都在等着钟老的分析。经过一番思考，钟老提出了自己的看法：“这个病人的主证是呕吐，呕吐当然离不开胃，可是除呕吐之外，几乎没有脘痛、暖气、吞酸、纳呆等胃病的常见症状。这是为什么？这说明疾病的根源并不在胃。主要的原因是肝风。病情发作突然而起，头痛、眼花、脉弦，都是肝风的表现。肝气、肝火犯胃几乎尽人皆知，肝阳、肝风犯胃则知者较少。叶天士有‘肝风大动，将胃口翻空’之诊：第二个原因是阳虚。冬季多发，畏寒欲睡，是阳虚见症。患者阳虚的程度较重，不仅脾胃阳虚，还有肾阳虚衰。肝风偏于热，阳虚属于寒，本病也有寒热夹杂的征象，但不是泻心汤证。本证如何治疗颇费斟酌。”正在钟老沉吟之际，陆老先生插话：“温振肾阳，通补胃腑，清熄肝风，三者可以并行不悖，钟老你看如何？”钟老高兴地答话：“这个方法很好。既照顾了有关脏腑，又考虑到了寒热虚实夹杂。拟用四逆汤温振肾阳，用大半夏汤通补胃腑，用羚羊、石决明清熄肝风是否妥当？”陆老微微点头。于是处方如下：
熟附块6 克，干姜3 克，炙甘草4.5 克，妙党参12 克，姜半夏12 克，羚羊角粉0 . 3 克，（吞服）石决明20 克，7 剂
看了处方，杨医生颇有感触地说：“小张挑选的三个病人对我们很有启发，使我有三点新的认识。第一，寒热虚实夹杂证不限于泻心汤证一种类型，变化是很多的；第二，温凉并用，虚实兼顾，这是治疗的原则，具体用药要照顾到有关脏腑，要有充分的灵活性；第三，寒热夹杂证多见于脾胃疾病。
………………………………………
“寒热夹杂证不限于脾胃，全身各个脏腑都有。”应医生提出的不同看法，引起了大家的兴趣。他继续说：“今天我特意挑选了几个病人，病变不在脾胃，而表现为寒热夹杂的证候，请钟老诊治，请大家分析。”钟老听了，高兴地说：“这个形式真好！我们中医讨论问题往往以古典医籍为依据，这当然也是需要的。但更重要的是要以实践为根据，今天我们就让病历来说明问题吧！”
应医生挑选的第一个病人姓陶，女性，26 岁，现代医学诊断为眼、口、生殖器综合征。口腔与阴部溃疡反复发作已数年，目前，门腔粘膜糜烂，色淡白，有淡黄色坏死组织。阴部小疖肿硬，白带增多，色白有腥臭味。暖气，口臭，纳少。脉弦细带滑，舌正红苔薄。钟老说：“这个病中医叫做狐惑，见之于《金医要略》，可用甘草泻心汤治疗。”处方如下：
生、熟甘草（各）3 克，小川连3 克，莲子芯1.5 克，生姜1 片，姜半夏12 克，黄芩12 克，太子参12 克，连翘10克，代褚石18 克，旋覆花（包）10 克，地偷12 克，茯苓12 克，7 剂
处方之后，钟老补充说：“对这个病目前有许多不同看法。我看，根子还在脾胃，脾胃湿热，或者上扰，或者下注，因而出现口腔、眼睛、阴部等处变化多端的症状。
再看第二个病人，姓赵，女性，44 岁，现代医学诊断为经前期紧张综合征。经来3 天，经色鲜红，量多如冲。经来前头晕、心慌、肢麻、失眠，下午升火，有时形寒。．血压偏高（140 / 100 毫米汞柱）。舌淡胖，苔薄腻，脉缓。
钟老说：“这个病人寒热夹杂的症状很明显，但是与脾胃关系极少，中医辨证属于冲任不调。冲脉和任脉都有调节月经的功能，这两条经络都属肾脏所管理，这个病人的一系列症状实质上是肾脏阴阳失调的具体表现。我考虑用二仙汤与二至丸合方，不知是否妥当？”陆老先生等均点头表示同意。处方如下：
仙茅12 克，仙灵脾12 克，女贞子9 克，旱莲草9 克，莬丝子12 克，地偷12 克，白芍12 克，川断12 克，金樱子12 克，炙黄茂12 克，泽泻18 克，焦白术9 克，7 剂
第三个病人，姓周，男性，63 岁，现代医学诊断高血压病。发现高血压已经五、六年，近来，头晕，心悸，多梦，汗多，微恶寒，轰热，口中有热感，齿浮，口碎。脉弦有力，苔薄微黄灭血压178 / 100 毫米汞柱）。
钟老说：“这个病人寒热夹杂的病机也不属于脾胃，根子也是阴阳失调。但与上一个病人单纯的肾阴肾阳失调不同，与一般高血压病人的阴虚阳亢也有差别。这个病人既有肾阴虚，又有肾阳虚，还有肝阳上亢，情况比较复杂。”处方如下：
天、麦冬（各）9 克，稆豆衣9 克，炙甘草4.5 克，淮小麦30 克，红枣10 只，决明子15 克，桑寄生15 克，钩藤12 克（后下），石决明18 克，白芍9 克，淮牛膝9 克，肉桂1 . 5 克，7 剂
抄完方，小张似懂非懂地说：“这个处方中，肉桂与石决明同用，是少见的配伍。”钟老纠正说：“这种配伍是石决明、牛膝与肉桂三味同用，前人已经用过，并非我的创造。适用于既有阳虚又有阳亢，也是一种寒热夹杂的证候。病情严重的可以肉桂与羚羊角配伍。”
第四个病人，姓张，女性，20 岁，现代医学诊断为风湿关节炎。两膝关节肿胀疼痛四十天，行走不便。局部漫肿，边界不清，压痛轻，皮色微红，畏风寒，喜热署。面色淡白、脉细数，舌正红，苔净。钟老认为病属风寒湿三气侵入筋骨肌肉，略有化热之象。用《金遗要略》桂枝芍药知母汤加减，处方如下：
制川、草乌（各）6 克，桂枝9 克，赤芍15 克，白术9 克，生甘草9 克，当归9 克，防风12 克，牛膝12 克，黄柏9 克，米仁30 克，生姜3 片，7 剂
门诊结束，钟老深有感触地说：“今天看了七个寒热夹杂的病人，有脾胃湿热、脾胃虚寒，有肝风、肝阳、肝火，有肾阴虚、肾阳虚，有几个脏腑同病，有风寒湿邪化热，情况各各不同。诚然，寒热夹杂证不止这一些，其它还有许多。如病变在肺的小青龙加石膏汤证，病变在心肾的交泰丸证，病变在脾肾的黄土汤证，以及大黄附子汤证、桂枝白虎汤证等等。由此可见，寒热夹杂证多见于脾胃，但又不限于脾胃。各个脏腑都有寒热可分，而在脏腑相互之间的关系中更要注意寒热夹杂问题。在治疗时，不但要掌握药性的寒热，给以适当的配伍，还要注意寒性药与温性药分量的轻重配合… … 。”
………………………………………
钟老说话尚未结束，忽听得走廊里有争吵声，仔细一听是陆老先生的声音。钟老赶紧请应
医生去看看是怎么回事。
趁此机会，让笔者把七个病人服药后的效果提前向读者交代一下：一边喝大量冰水，一边背寒足冷的病人，服药6 剂就有明显好转，调治两个月症状全部消失。上消化道大量出血病人，服药7 剂，胃痛消失，大便正常，调治六周诸证均安。发作性呕吐而畏寒欲睡的病人，药后呕吐即1 卜，服药四周呕吐未发，乃停药观察。眼、口、生殖器综合征病人用甘草泻心汤7 剂后溃疡消退，以后虽有复发，但症情轻微，服药就能控制。经前期紧张症月经过多病人，药后连续观察三个月，月经正常，自觉症状基本消失。高血压病人药后血压逐步下降，一个月后降至132 / 90 毫米汞柱，改用炙甘草汤治疗心悸。关节炎病人服药两周症状基本消失，行走正常，一个月后停用激素，基本治愈。
陆老先生随着应医生回来，余怒未消，气呼呼地说：“有肿块的时候放射科诊断是肺癌，现在肿块消夫了，就不是癌了，真是岂有此理。”陆老先生为什么要和放射科争吵？这肺癌病人究属如何？钟老又如何理论此事？说来话长。不知不觉间，此书写满二十回，暂且打住，余话留待以后分说。 |
楼主
发表于 2009/2/24 13:58:06