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柯雪帆《疑难病证思辨录》
脉象的诊断意义，初看起来简单明了，浮脉主表，沉脉主里，迟脉主寒，数脉主热，虚脉主正虚实脉主邪实。。。。。。。，历代脉学著作及教科书中所说，大致相同，似乎没有分析的必要。其实不然，我们如能细读《伤寒论》与《金匮要略》，便能体会到脉诊的诊断意义与病情的发展|、证候的变化、病人的体质、病邪的性质等多种因素有关。一个脉象的的诊断意义往往是多义的，应与各种相关因素综合分析之后才能明确其对具体病人的诊断意义。兹就《伤寒论》与《金匮要略》中各个脉象的意义作一番穷尽性的简要的分析。试图改变一脉一证的脉诊观念，以提高脉诊的临床诊断价值。
一、浮脉
《伤寒论》中共记载浮脉64次。提示表证者43次，占百分之67（其中6次不是典型的表证，但有外邪）。提示热证者15次，占百分之23，大多在阳明病经证中，可见阳明经证之热有外达之势。提示虚证者4次，占百分之6。虚实相对，治法大异，不可忽视。还有2次是指吐法，提示病邪上越的病机。
《金匮要略》共记载浮脉44次。（五脏风寒篇中浮之虚、浮之弱、浮之实、浮之坚四个浮字是指诊脉时轻按浮取，不是浮脉，未列入）提示风邪外袭者15次，占百分之34，远较《伤寒论》为低。提示热证者14次，占百分之32。提示虚证者13次，占百分之30，明显高于《伤寒论》，可见杂病浮脉应高度重视虚证的可能。也有2次是指可吐之证。
二、沉脉
《伤寒论》中记载沉脉24次，所有沉脉全部是指里证。其中里实证12次，里虚证9次，里寒实证2次，虚实夹杂者1次。可见在《伤寒论》中，浮 脉主表的可靠性不足百分之70，沉脉主里的可靠性却极高，但出现沉脉不能否定表证之存在，如少阴病篇第301条麻黄细辛附子汤证，表里同病而见沉脉。
《金匮要略》中记载沉脉33次（包括伏脉2次），其中30次指里证（因水气病浮肿而出现的沉脉13次），提示里寒实证者13次，里虚寒者8次，里实热者8次，分布于下利、黄疸、黄汗、痰饮、水气、卒厥等疾病，对此应特别重视。此外，咳嗽病篇泽漆汤证的沉脉是阐明病机，属于里证，但寒热虚实夹杂证情十分复杂。
三、数脉（附疾脉）
〈〈伤寒论〉〉中记载数脉21次。14次指热证，其中虚热2次，实热9次，另有3次病邪属实热而正气略有不足。有5次数脉为表寒证，宜辛温解表，用麻黄汤或桂枝汤，虽属寒邪，体温升高则出现数脉，不能因脉数而否定其寒，忌用温药。又2次数脉是指虚寒证。虚寒与实热性质相反，但均可出现数脉，必要重视。疾脉1次，阳明病篇第214条，脉滑而疾，用小承气汤。滑指里实，可以用大承气汤，但疾提示正气已略有不足，故改用小承气汤。
〈〈金匮要略〉〉中记载数脉28次。属实热的15次，虚热或微热5次，属虚寒4次，属寒实的3次，另有1次是正邪盛的危重证（为痰饮咳嗽病）。由此可见，在杂病中，出现数脉证情很复杂，大多提示热证（百分之71），寒证见数脉的也不少（百分之25），既有病证将愈的，也有病情危重的。故对数脉要慎重辨析。
四、迟脉
〈〈伤寒论〉〉中记载迟脉13次，真正属于虚寒证的5次，占百分之38，有6次为实证（其中阳明实热2次，结胸实热1次，痰热内郁1次，寒实结聚1次，湿邪内阻2次）。另有1次为热退身凉，脉率缓慢。上述数据样本太小，没有统计意义。但出现迟脉的病证中，实证多于虚证，实热与虚寒接近，这一点值得注意。
〈〈金匮要略〉〉中记载迟脉18次。属虚寒者9次，属实邪阻滞者7次（其中实热2次，寒实4次，寒热难定者1次），另有1次为虚实夹杂，1次为热退身凉，虚寒证略于〈〈伤寒论〉〉，但未超过半数。
五、弦脉，
〈〈伤寒论 〉〉中记载的弦脉只有8次。主要指肝病（5次，有肝火、肝热、肝气等），1次指虚寒用小建中汤，1次指寒实用吐法，1次是阳明重证“脉弦者生，脉涩者死。”
〈〈金匮要略〉〉记载弦脉35次，明显多于《伤寒论》，弦脉所主病证也与《伤寒论》》不同。真正主肝病只有2次，即使将疟病7次、痉病2次、转筋1次算作肝病也不过12次，只有百分之34 。弦 脉主里寒偏实者最多，达12次；主虚寒者7次。《金匮要略》明文指出痛者5次，（其中4次为里寒致痛，1次为虫痛）。此外，弦脉1次为酒疸可吐，可能与疼痛有关，1次为正气恢复下利将愈。
看来，弦 脉主要不是主虚，而是主寒、主肝病、主痛。
六、紧脉
《伤寒论》中出现紧脉23次。大多主寒邪在表，共11次。指寒实病邪在里者6次，指邪在少阳2次，指里有实热结聚者3次。
《金匮要略》中出现紧脉24次。有14次是指寒实病邪在里，指虚寒者5次，指表寒者2次，指里有实热者3次（宿食与肠痈）。
看来，紧脉主要指寒邪（占百分之81），其大多为寒实，少数为虚寒。指实热者占百分之18，临床应予重视。
七、滑脉
《伤寒论》中7次出现滑脉，所反映的都是热证，有白虎汤证、小陷胸汤证、协热利与热盛下血。
《金匮要略》中9次记载滑脉，其中8次为热证，有承气汤证、肺痈、肠胃实热、风水化热、下焦湿热等。只有痰饮病篇“脉浮而细滑伤饮”一条，不能肯定是热证。
八、涩脉
《伤寒论》中现涩脉11次。10次是虚证（其中气血不足6次，阳虚心2次，阴津不足2次）。虚证的轻重相距甚大，虚象最轻的是脾约证，热退津伤；最重的是大承气汤危重证“脉涩者死。”只有1次涩脉是指表证无汗，“何以知汗出不彻，以脉涩故知也”。
《金匮要略》中出现涩 脉10次。9次是虚证（其中6次为虚寒，2次为虚热，1次为出血）。只有一条条文的涩脉为宿食结聚，用大承气汤攻下。
涩脉之实者 涩而力，虚者涩而无力，再结合菘它见症不难鉴别。
九、大脉与洪脉
《伤寒论》中出现大脉8次，均提示病情有发展，符合《内经》所说的“大则病进”，。此但病情的轻重缓急不同。太阳病上篇第25条：服桂枝汤大汗出，脉虽一时出现洪大但表证未罢，可以再用桂枝汤。此证最为轻浅，但亦有发展成里热证的可能。太阳病下篇第132条：“结胸证其脉大者不可下，下之则死。”此证正虚邪盛，最重最急。8次大脉中，6次基本上属于实证，2次已伴有述洪脉，并且均与大脉同时出现，故不另立论。
《金匮要略》中记载大脉14次（还有2次重复者未计在内），洪脉2次，洪大同时出现1次。洪大脉见于蛔虫痛发作时。洪脉见于肠痈与水气病伴瘾疹。大脉中有7次见于中风、咳嗽上气、下利、宿食、疟病、腹满等病证，均为实证，提示病情有发展。另有7次大脉兼有明显的虚证，特别是在虚实病中4次出现大脉，并有“脉大为劳”的原文，提示杂病虚证见大脉的可能较多，值得重视。
十、小脉与细脉
小脉与细脉形态、性质相同，故合并讨论。《伤寒论》中细脉出现11次，小脉仅出现1次，另有1次为小细沉紧的复合脉，提示复杂的病机。抽有小脉与细脉都有反映正气有所不足，但轻重差别很大。如“少阳脉小者欲愈也”是邪去正虚，病已进入恢复期。而少阴病、厥阴病中的细脉提示正气虚损严重。
《金匮要略》中小脉出现8次，细脉出现6次。这里14次细小脉中，9次提示虚证，包括血痹、虚劳、胸痹、中蝎、历节、水气、痉病等；4次提示并病邪阻滞、气血流行不畅，如积聚之细而附骨，痰饮之细滑，湿痹之沉细等。此外，妇女妊娠篇：“妇人得平脉，阴脉小弱，。。。。。。名妊娠。”这个小字可能是形容词，小弱是指脉力稍稍带弱，不是明显的正气不足，这样才符合一部分妊娠脉象。
十一、微脉
《伤寒论》中出现微脉34次。其中30次提示正气不足，以阳气虚衰为主，也有气血亏损，包抱阴阳两虚，但没有单纯的阴虚，这是一个值得思考问题，此处不作平析。少阴病提纲“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”为典型的阳气虚衰的代表。有4条微脉虽属正气不足，但程度较轻。如94条：但阳脉（指轻按）微者，先汗出而解。此脉重按较为有力，故可汗出而解。274条：太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者为欲愈。阳微也是轻按无力，尺部见长脉，及轻微正虚所以判断为欲愈。287条少阴病，脉暴微，手足反温，脉紧反去者为欲愈也，这是下利之后邪去正虚之象。365条厥阴病，脉微弱数而判断为下利“欲自止”。这二条均为邪去正衰之象。另有3处“微”字为形容词，不是指象。如蓄血证的脉微而沉，应理解为脉略有沉象，否则，怎能用抵当汤攻下瘀热。太阳上篇第23条“脉微缓者为欲愈也”，应理解为脉较为缓慢，是热退身凉之象。“厥阴中风，脉微浮为欲愈”也是脉略有浮象之义。此外，太阳病中篇第94条“但阴脉微者下之而解，”对此微字历来有疑问，不作解释。
《金匮要略》中有17条微脉。其中11条提示证情属于正气不足，有阳虚、气血两虚与气两虚等，包括中风、血痹、虚劳、胸痹 、痰饮肾虚、水气病阳虚、胃反、下利邪恶去正虚、刀斧伤出血与产妇郁冒等10种病证。有6个微字是形容词，如肺痈之微数，百合病的微数，转筋的微弦，宿食用大承气汤的微而涩，产后用大承气汤的脉微实，瘀血现的脉微大来迟。如作微脉解，与病情不符，并且微脉与大脉、实脉不可能同时出现。
十二、弱脉
《伤寒论》有弱脉13条。所有弱脉均提示正气不足，但程度轻重有明显差别。有5条提示正气严重不足，其中3条为弱与微相见，1条为弱与涩同见，1条弱脉而见厥逆。有8条弱脉只是正气略有不足。其中2条为邪去正虚，虽见弱脉而恢复有望。有4条是浮弱脉同见，如太阳病中篇第42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”正气虽略有足，但仍属表证，仍可汗解，但不可用麻黄汤峻汗而已；98条的小柴胡汤证；阳明病篇251条本应用大承气汤攻下因脉弱而改用小承气汤；太阳病篇280条因脉弱而减轻祛邪药的性质或用量。还有2条浮弱同见是邪去正虚，恢复有望。
《金匮要略》中记载脉弱的共有13条。提示正气轻度不足的有4条，如妊娠脉、久咳可治脉、下利邪去正虚脉。提示正虚比较明显的有6条。另有3条弱脉与浮脉同见，而其辨证意义与《伤寒论》中的浮弱同见有别。外感病中的浮脉大多为表证，提示正气尚能驱邪外出。杂病中的浮脉大多表示虚证，浮弱脉同见往往提示正虚比较严重，如虚劳精气清冷无子、下血、黑疸肾阳虚等。
十三、虚脉
《伤寒论》中虚脉仅3见，均属正气不足。虚与浮同见证情较轻，虚脉与厥逆同见证情较重。
《金匮要略》中虚脉出现6次，无不提示正虚。也有轻重不同，虚劳病篇中2次称为“极虚”，妇人杂病篇中“久则羸瘦，脉虚多寒”病情较重，肺痿脉虚数、痰饮脉虚而眩冒病情较轻。
十四、实脉
《伤寒论》中只有4次记载实脉，其辨证意义十分重要。245条“阳脉实，因发其汗”是指表实证。240条与394条脉沉实是里实热证，可用攻下法。369条“下利日十余行，脉反实者死”，是正虚邪实。同样是实脉，都有有实邪存在，但具体证情差距甚大，必须仔细辨析。
《金匮要略》中也有4处记载实脉。妇人产后篇脉微（形容词）实是大承气汤证。肺痈脉数实是热毒炽盛、正气未衰。痰饮病久咳数岁，其脉。。。。。。实大数者死。这3条实脉的辨证意义与《伤寒论》基本相同。另有1条实脉在妇人杂病篇中所说的“虚实弦紧”，是指一般辨证中的各种脉象，故置勿论。
十五、芤脉（附革脉）
《伤寒论》中只有1条芤脉。阳明病“脉浮而芤”，是指阳明热盛，津气两伤。
《金匮要略》中有6次出现芤脉。太阳中蝎的脉“弦细芤迟”是指气血两虚。虚劳病的“极虚芤迟”与“芤动微紧”均提示亡血失精。另有3条基本重复，均为解释革脉是芤脉而兼弦脉，证情属于虚寒。虚劳病篇中说：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革”。衄血篇与妇人杂病篇各有1条，内容大同小异。
十六、缓脉
《伤寒论》中有缓脉7条。
有缓脉2条。缓脉反映三类不同证情：一为湿邪，如太阴病或黄疸病。二为感受外邪但发热不高，如太阳中风桂枝汤证或大青龙汤证兼有湿邪。三为正气略有不足，如外感恢复期热退脉缓，中风病气血略有不足。
十七、动脉
《伤寒论》与《金匮要略》各有1条动脉。《太阳病下篇》“动则为痛，”惊悸篇“动即为惊”，都是气机紊乱所致。脏腑经络篇中所说的“寸口脉动者，因其旺时而动”，前一个“动”是指脉搏跳动，后一个动是指脉象有变动，都不是指动脉。
十八、长脉与短脉
《伤寒论》中有1条长脉。太阴病“阳微阴涩而长者为欲愈”，长是指正气恢复。还有1条短脉。“谵语脉短者死”短是指阳气将竭。
《金匮要略》中无长脉、短脉的记载。
十九、促脉、结脉与代脉
《伤寒论》对两种脉象均称为促脉，一是脉率较快，并无停搏，如表证发热而见促脉（第34条、第140条）；二是脉率较快，且有停搏，如胸阳不振（第21条）或阳虚厥逆（第349条）。《伤寒论》中有3条结脉。一为“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，属心脏阴阳气血俱虚；一为“脉沉结，少腹硬”，用抵当汤攻下瘀热与上一条证情虚实相差悬殊，不可误辨；还有一条是对结脉脉象的描述，没有证情《伤寒论》中有2条代脉。一为炙甘草 汤证，见前文；一为对代脉脉象的描述。
《金匮要略》正文中无足、结、代脉。
二十、其它的脉象描述
仲景著作中，除上述26种脉象之外，还有许多对脉象的描述，如脉平、脉调和、脉自和、脉卑、脉绝、脉不至、无脉、脉不出、脉还、脉不还、脉暴出、脉微续、脉阴阳俱停、脉不负、脉脱、脉静、脉搏已解等等。这些描述，有的文义自明，不必详解；有的其义难肯，尚有不同认识。兹选择“脉平”与“脉还”两面三刀点略做阐述。《伤寒论》与《金匮要略》中均有“脉平”的记载。脉平并非无病，有的可以用大承气汤攻下宿食结聚，有的是温疟，用白虎加桂枝汤主治，有的是痰饮病气喘，当然也有病证将愈的。可见，并非所有病证都有会出现相应的异常脉象，中医辨证也并非单凭脉象。仲景根据实际情况，作出了有病而脉平的记载。可是目前临床医案、病史，不记脉象者有之，却没有有病而记平脉的。神，对脉象作符合临床实际的记录。
“晬时脉还”是脉绝之后，抢救24小时，终于恢复脉搏。在古代条件下，这样持续努力抢救危重病人的精神是值得后世学习与敬仰的。 |
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发表于 2007/12/3 18:44:53