治验备考（6）
少阴伤寒
陈某某，女，31岁，湖南省长沙市浏阳市柏家镇人。2003年11月1日初诊：
四诊资料：
怀孕三个月后，发热（体温波动在37.6～39.1℃之间），头痛，伴头脑昏沉胀闷，烦躁失眠，大便偏干，小腹疼痛，像牵拉、撕扯样难受。急入中南大学湘雅医院检查，白细胞计数15.0×109/l……，怀疑白血病，建议引产，行骨髓穿剌以明确论断，患者愿欲保胎，未采纳其建议，急飞上海瑞金医院，其初步检查结果和处理意见与湘雅医院相同。无计之下，乃求助于某老中医，该老中医因急于回深圳而推荐给我，予观其症，除上述主症外，尚见面容憔悴，精神萎糜；诊其脉，细而数；擦其舌，尖红而苔薄黄少津。
临证思维：
本案患者，如何诊断？是一个十分重要的问题，而且是一个首要的问题，必需优先考虑清楚。盖诊断不明，治必无效。妊娠腹痛，可诊为胞阻，但胞阻当无头痛发热，烦躁失眠等症状出现。头痛发热，可诊为妊娠感冒，但烦躁失眠，小腹牵拉、撕扯样疼痛，很难用感冒发热解释。最后诊为少阴伤寒热化证。这样才使所有的症状都能得到合理的解释，头痛发热，伤寒之症也；“少阴病，得之二、三日以上，心中烦，不得得卧”者，少阴伤寒热化之证也；小腹像牵拉、撕扯样疼痛者，少阴气伤，胞脉受其累，此胞脉系之于肾之临床证据也。至其大便偏干，则为胎孕于下，引得肺气难以肃降，加以少阴热邪克金，影响肺气之肃降使然，况邪热亦可伤其阴精，此大便难之所由来也。
治法：育阴和阳，养血安胎。
方：黄连黄芩白芍阿胶鸡子黄汤合当归贝母苦参丸加减。
药：黄连15g，黄芩15g，白芍15g，阿胶15g，鸡子黄1枚，当归9g，川贝母12g，西洋参9g，酸枣仁30g，荷叶蒂10g，白茅根15g，7付，水煎服，每日一剂。
二诊，11月10日：药后精神明显改观，烦躁消失，睡眠已安，舌尖已不红，头痛昏沉减轻，但小腹仍疼痛，脉仍细数。此气火虽降，阴血未静耳。治宜养血宁血，补肾固胎，稍佐靖气分之品。
处方：当归9g，白芍12g，西洋参5g，沙参15g，麦冬15g，枸杞15g，菟丝子15g，杜仲12g，淮山药15g，白术15g，黄芩6g，砂仁6g，炙甘草5g，川贝母12g，白茅根30g，荷叶蒂12g，7剂，水煎服，每日1剂。
三诊，11月19日：药后诸症悉平，复入湘雅医院检查，血象恢复正常，舌淡红，苔薄白，脉缓滑，因予一煎加补肾固胎之品善后。
处方：沙参15g，麦冬15g，当归9g，枸杞15g，生地12g，菟丝子15g，人参6g，白术15g，淮山药15g，杜仲12g，砂仁5g，炙甘草5g，苏梗6g，7剂，水煎服，每日1剂。
按语：依《伤寒论》“少阴病，得之二、三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”之教诲，直将本病诊为伤寒少阴病，更据《黄帝内经》“有故无殒”之原则，抛开对妊娠的顾虑，大胆投以大剂黄连阿胶汤而无损于胎儿，此中医辨证论治之要妙也，学者于此等处最宜留心焉。是方鸡子黄，含混元之气，奠安中洲，合胶、芍育阴以全生，既育阴又济阳，既全阴又固胎，作用多多，不可尽述；芩连直折心肺之热以救阴津。当归贝母苦参丸为《金匮要略》方，原治“妊娠小便难，饮食如故”者，但近人秦伯未得到本方治疗妊娠大便难的经验后，直将本方主治改为“妊娠大便难”，他说：“近得金华沈介业中医师来信，指正这条小便难当作大便难，……非但符合理论，且下文‘饮食如故’也有着落。”，故依而用之，但案中已经用了芩连清热，且邪热主要充斥在上焦，所以弃苦参不用，但取当归和血以养胎，川贝滑胎顺气以保胎，且能理肺气之郁结，而洁水之上源以全肾阴。又方中白茅根既能清热生津，又能利尿导热从小便出，荷叶蒂清轻上浮，引清气上升，兼靖头目，西洋参益气生津，扶正抗邪以护胎，酸枣仁敛木火之气以安神魂，是以用之则效。若斤斤于西医血象检查之结果，舍辨证而求降白细胞之中药效方，则杀人而不自知、自掘中医坟墓而不自知矣！此非危言耸听，实关乎中医之存亡，关乎生民之性命，故不厌其烦，三复斯旨！业中医者，岂可不留心细究哉！ |
发表于 2007/11/16 09:44:03