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广州 张志敏
清代名医谢映庐，约为清嘉庆初年～咸丰七年间人，祖 居江西南城，三世为医，熟读医书300余家，临证40余年，声 誉卓著，其宝贵的学术经验主要反映在<得心集医案》(又称 <谢映庐医案》)中。谢氏深诸岐黄之道，处方不离仲景左右， 尊古而不泥古，医案中论病议病，切中肯綮，处方立法，匠心 独运，颇具喻嘉言<寓意草》之遗风。笔者反复研读，仅将谢 氏临证学术思想及其医案特色归纳为以下几点，不妥之处， 敬请高明斧正：
1 俎豆《内经>．法宗仲景 综观全书，谢氏医案多以疑难重症为多，因其辨证得当， 多能病起于沉疴，故病家每遇重症，生死未 卜之际即来请示 者，医案中屡见不鲜。然谢氏之所以能辨真假、断生死，往往 多宗<内经》之论。如<卷一·伤寒t-J)中列“温热不治”之黄成 斋案和车启南之子案，断其不治之因，正如<素问·评热病论》 所言：“汗出辄发热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，病名 为阴阳交。交者死也。”如此断病中的，非谙熟经书者，决无 此明眼。再观痿证门中治验数案，悉宗<素问·痿论》“治痿独 取阳明”之论，而病机仍责之于“肺热叶焦”，结合临证总结经 验，并拟方歌如下：风淫于内，痰火倒颠，肺热叶焦，发为痿 偏。医用辛燥，病益迪澶，古哲立法，泽枯为先。药与病埒， 庶几其痊。毋具滞腻，休使油煎，香蔬茶饭，苦茗相煎，从兹 调摄，永葆天年。并且拟 3方以示后人治病之活法。案中字 字珠玑，值得我们细细品味。 伤寒门中，谢氏灵活应用半夏泻心汤治疗误下呕吐案、 附子泻心汤治疗误治传经案、甘草附子汤治疗风湿相搏案、 大柴胡汤治疗阳邪入里等案，可谓深得仲景心法，诚为仲景 之徒。识证之切，有似许学士之论伤寒，议病用药，颇具喻嘉 言之遗风。以上数案，可谓古方治分病之典范，耐人寻思。 正如姜演为其序中称其“俎豆内经，鼓吹仲景，襟带李刘，炉 冶喻薛，几于有书皆我”之赞誉，果不虚言。
2 治病相体．体证合参 谢氏临证善于治病相体，体证合参。这不仅是对《内经》 中“因人制宜”思想在治疗学中的最好体现，也和叶天士的 “治病固体”、张景岳的“治病存体”一脉相承。可谓现代体质 治疗学的先驱。如伤寒门中，谢氏用当归建中汤治疗寒邪伤 营、汗不得法一案，症见：畏寒头痛，发热无汗，前医辨为寒邪 伤营之外感，连进发表，而发热愈甚。谢氏观其面白露筋，断 其中气虚而血不足，脉关弦尺迟，认为前医辨证虽真，未能相 江西中医药 2004年8月第 8期总 35卷第 260期 体。宗仲景所言“亡血家不可发汗”之旨，而以当归建中汤获 效。这是谢氏“治病相体”论的集中体现。 再观谢氏以麻黄人参芍药汤治疗咳嗽失血一案 ：李生苦 诵读，馆僧寺，冬月衣被单薄，就炉向火，而严寒外束，虚热内 蕴，咳嗽吐血 ，前医见其形神不足，谬称劳损，日与养阴之药， 遂至胸紧减食，卧床不起，谢氏诊其脉，六部俱紧，重按无力， 略有弦意，病者被褥垫尽，犹觉恶风，向背心寒凛，按脉据症 ， 谢氏以为，确实风寒两伤营卫之病，奈何体质孱弱，加以劳心 过度，不敢峻行麻黄，然肺气郁闭营分之邪，非麻黄无 以驱 逐。遂遍考古人治法，体证合参，以东垣麻黄人参芍药汤一 剂获效。此又示人临证之活法，令人拍案叫绝1
3 炉冶诸家．创制新说 <得心集医案》中，谢氏不仅有大量应用经方治验之案， 也有大量应用时方治验之案，并亲“医者意也”之旨，创制新 方治杂病，在理论和实践中均堪称继承创新一派之高手。 如<卷四·冲逆门》中记载治疗吴发明噎嗝案 ：谢氏观其 形瘦性躁，色赤脉滑，知其痰火素盛，加以七情郁结，扰动五 志之阳，纠合而成，疏方四七汤合四磨饮而愈。次年复发，原 方不效，既以四七汤去半夏，加石斛、桑叶、牡丹皮、栝楼皮， 数剂而安。如此反复数年，因其病同而兼症不同，同病异治， 方随症转，终获痊愈。示人临证治法，当如“景因时变，情随 物迁，而不可胶柱鼓瑟，按图索骥”。又在治疗吴敬伦噎嗝案 中，首以七冲门决死生。更分可治、不可治之列，发千古未发 之论。
另酒毒内结一案，谢氏对酒毒内结一症之脉因证治，论 述颇详，制方：熟附子、吴茱萸、肉桂、草豆蔻、牵牛子、草乌、 牙皂、黄柏、桃仁、明矾，以清其在肝之湿热，继以平胃散合连 理汤制成小丸，以善其后。对当今临床酒精性肝炎、肝硬化 等病的治疗颇有启发。谢氏另自制霹雳通关散(大黄、芒硝、 附子、干姜、草乌、牙皂)用治冷积关格。以启迪后人。
综上所述，谢氏临证治病相体，体证合参，炉冶诸家，创 制新说。正如李霖在其序言中所云：“教人节饮食，慎寒暑， 戒嗜欲，此则医人之病于未然；亢阳者抑之，纯阴者化之，阴 阳驳杂者调之，此则医人病之将然；辨证之表里虚实，审脉之 浮沉起数，切证之色之生旺休衰，而后拟方奏效，此则医人病 之已然”。医案中亦足见谢氏临证得心应手。笔者有幸读得 此书，临证揣摩，受益非浅，故窃附管窥，以飨同道，并求诸高 明指正。 |
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发表于 2007/11/4 10:01:26