附子为百药之长,上助心阳以通脉,中温脾阳以散寒,下补肾阳以益火能复散失之元阳,有回阳于顷刻之间之功效,为“回阳救逆第一品药。”还能通行十二经脉,逐风寒湿邪,故可散寒止痛。《伤寒蕴要》说:“附子,乃阴证要药,凡伤寒传变三阴及中寒夹阴,虽身大热而脉沉者必用之,或厥冷腹痛,脉沉细,甚则唇青囊缩者,急需用之,有退阴回阳之力,起死回生之功。近世阴证伤寒,往往疑似不敢用附子,直待阴极阳气顿衰,必须急用人篸健脉以益其源,佐以附子,温经散寒,舍此不用,将何以救之。”《本草汇言》说:“诸病真阳不足虚火上升,咽喉不利,饮食不入,服寒药愈甚者附子乃命门主药,能入其窟穴而招之,引火归原,则浮游之火自息矣。凡属阳虚阴极之候,肺肾无热证者,服之有起死之殊功。”《本草正义》说:“附子,本是大温大热,其性善走,故为十二经纯阳之要药,外则达表而除表寒,里则达下元而温痼冷,侧内侧外,凡三焦经络,诸脏诸腹,果真有寒,无不可治。”
附子这味药是历代争论的焦点,因为附子最有用,也最难用。附子是救命之药,为中药四大金刚之一。附子难用的关键是因为有毒。生附子急性中毒,常表现为四大特点:麻、颤、乱竭,即麻木、颤抖、心胸烦乱,心衰和呼吸衰竭。现在我们用的大部分是炮附子,毒性大大降低。《伤寒论》中用附子救脱证,如严重的呕吐、腹泻以及大量出汗以后导致的以脉微弱或脉沉浮不出,四肢厥冷为主要特征的危机重症。如干姜附子汤、四逆汤、麻黄附子细辛汤等我们从《伤寒论》原文可以看出,仲景十分重视附子主治证的脉象,如脉沉微,脉沉浮不出,脉微欲绝,脉沉、脉弱、脉迟等,而脉微细是附子证的典型脉象。脉微细多见于“阳虚证”或“少阴病”。另外《金匱》大黄附子汤证脉象是“脉弦紧”,桂枝附子汤证脉象是“脉浮虚而涩”,但这两个证候所表现的症状为剧烈的疼痛和汗出。恽铁樵认为“脉硬有汗”也是应用附子的特征之一,脉紧或脉硬而反汗出 ,是亡阳的表现,这正与我们现在谈的桂枝加附子汤证相符。所以用好附子的关键是对症下药,注重脉象。
关于附子的用量,悬殊很大。有的主张15克以内,有的提出30克以上,更有甚者上百克,几百克。我们看看仲景是怎么用的,仲景用附子分大小两个剂量,大剂量为3-5枚,用治关节疼痛或心腹大痛;小剂量为1-2枚,用治脉沉微,四肢逆冷等症。有临床报道说一枚附子在15-30克之间。我主要用炮附子,由于炮附子毒性降低,药力也相对缩小了许多所以我就把仲景的附子一枚习惯定为30克。那么仲景用大量附子,大约在90-150克,小量附子在30-60克之间.我在临床上也是遵照这个原则用的。附子的配伍也很关键,我依据《伤寒论》的配伍原则:用大量附子时必配伍甘草和生姜。我自己亲自服过四逆汤和附子理中汤,用附子量最少30克、最大120克。在临床上也这样用,尤其治疗风寒湿痹的关节痛和腰腿痛,常用大量附子、川乌、桂枝、干姜、生姜、甘草和适量麻黄,细辛配伍为主方,疗效满意。 |