《华佗传》病案浅析

梁知行

高等医药院校五版《医古文》教材文选中之《华佗传》节选自《三国志・魏书・方技传》该篇文笔简练质朴，较全面地记述了华佗精深的医技、生平及不幸遭遇。文中所载病案颇有启迪思路，指导临床价值，遗憾的是，由于时代局限及作者非专业人士等因素，病案记述十分简略，有的病例还存在较明显的错误。为了更好地继承古代医家留下的宝贵遗产，笔者不揣谫陋，试浅析于下。

1 倪寻、李延案 原文：府吏倪寻、李延共止，俱头痛身热，所苦正同。佗曰：“寻当下之，延当发汗。”或难其异，佗曰：“寻外实，延内实，故治之宜殊。”即各与药，明旦并起。

析：原文“寻外实，延内实”有误，当据元刻本《类证普济本事方》卷九《伤寒时疫》下引改为“寻内实，延外实”方与本案病机治法相符。两人同时就诊，均有头痛身热之表现，担“寻内实”，必兼腹胀满，苔黄燥，脉沉实，不大便等，应为阳明腑实证，当故下之；“延外实”，必兼恶风寒，无汗，脉浮紧等，故当发汗。辨证准确，故“明旦并起”。

2 咽塞案 原文：佗行道，见一人病咽塞，嗜食而不得下，家人车载欲往就医。佗闻其呻吟，驻车往视，语之曰“向道边有卖饼家，蒜齑大酢，从取三升饮之，病自当去。”即如佗言，立吐蛇一枚……

析：本案中，华佗精明地抓住了“嗜食而不得下”这一关键症状，嗜食说明病不胃肠，食不下乃咽中有物梗塞之故，既无误吞异物或食物梗塞咽喉之病史，当属寄生虫无疑。此案应为蛔虫病，因蛔虫有性动好窜，善钻孔窍之特点；患者当有面部白斑，舌面红点，下唇粘膜颗粒，眼巩膜蓝斑等望诊可见之体征。治法之妙在于就地取材，从路边卖饼者取蒜齑大酢饮之，果然将梗塞咽喉之寄生虫吐出。其诊断之准确，治法之简便，实令人叹服！后世攻邪学派的代表人物张从正擅用汗、下、吐三法，其用吐法颇为审慎，常从小剂量开始，不效者再逐渐加量，并用钗股、鸡羽探引，不吐可饮以齑汁，边探边饮，其法盖滥觞于此。

3 郡守案 原文：又有一郡守病，佗以为其人盛怒则差，乃多受其货而不加治，无何弃去，留书骂之。郡守果大怒，令人追捉杀佗。郡守子知之，属使勿逐。守嗔恚既甚，吐黑血数升而愈。

析：此案是“以情胜情”的典型病例。《素问・举痛论》言：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”郡守之病，必因思虑过度而气结，气结日久，则血行不畅而致瘀，华佗以“怒胜思”的方法治疗，果收一吐而愈痼疾之效。后世张介宾注“怒胜思”云：“脾土为思，过则伤脾，怒为肝木之志，故胜脾土之思。”其言可谓中肯。

4 陈登案 原文：广陵太守陈登得病，胸中烦懑，面赤不食。佗脉之曰：“府君胃中有虫数升，欲成内疽，食腥物所为也。”即作汤二升，先服一升，斯须尽服之。食顷，吐出三升许虫，赤头皆动，半身是生鱼脍也，所苦便愈。

析：华佗从患者“胸中烦懑，面赤不食”等症结合脉象诊断为“欲成内疽”之虫证。据其病因为“食腥物（即生鱼肉之类）”，结合服药后“吐出三升许虫，赤头皆动”等描述，可知此病为姜片虫作祟。后世治虫证鲜用吐法，本案乃病有胸中，故华佗取因势利导之法，“因其高而越之”，实属艺高人胆大之举。

5 李将军妻案 原文：李将军妻病甚，呼佗视脉，曰：“伤娠而胎不去。”将军言：“闻实伤娠，胎已去矣。”佗曰：“案脉，胎未去也。”将军以为不然。佗舍去，妇稍小差。百余日复动，更呼佗。佗曰：“此脉故事有胎，前当生两儿，一儿先出，血出甚多，后儿不及生，母不自觉，旁人亦不寤，不复迎，遂不得生。胎死，血不归经，必燥著母脊，故使多脊痛，今当与汤，并针一处，此死胎必出。”汤针既加，妇痛极如欲生者。佗曰：“此死胎久枯，不能自出，宜使人探之。”果得一死男，手足完具，色黑，长可尺所。

析：胎死腹中，已下一胎，故李将军开初对华佗的诊断不以为然。及至“百余日复动”，方再次请华佗诊治。华佗据其脉症，准确的诊断为双胞胎死于腹中，已去一死胎，尚有一死胎附着于母体内而不得下。于是针药并施，再令人用手探之，最终取出死胎，胎死不下，一般有胎动停止，腹部下坠，有时阴道下血，舌紫暗，口臭，脉涩等症，其诊断似不太难。本案的诊断，难就难在患者亲属提供的“胎已去矣”这条线索，若无精湛的医技和高度的责任感，在无任何检查设备的三国时代，的确是难以想象的。

6 李成案 原文：军吏李成苦咳嗽，昼夜不寤，时吐脓血，以问佗。佗曰：“君病肠痈，咳之所吐，非从肺来也，与君散两钱，当吐二升余脓血讫，快，自养，一月可小起，好自将爱，一年便健。……”

析：此案记述有误。首先，昼夜不寤的“寤”字应据《后汉书・方术列传》改作“寐”字。见症来看，李成“苦咳嗽，昼夜不寐，时吐脓血。”不仅不符合肠痈之病状，反而与肺痈的临床表现相吻合。其次，书虽未载明治法方药，但从“与君散两钱，当吐二升余脓血讫，……”来看，其治法应为化瘀排脓，亦符合肺痈溃脓期的治法。由此可见，此病的诊断无疑应为肺痈，而绝不会是肠痈。


此文转自千手堂主在伤寒论坛发的帖子。