熟读经典 扩用经方

梁知行

刘玉三  河南省南阳中医药学校附属医院

　　刘玉三，1958年7月出生，1983年毕业于河南省中医学徒班，本科学历，主任医师、教授。现在河南省南阳中医药学校附属医院从事中医内科临床及科研工作，拜师北京中日友好医院晁恩祥教授及第二批全国老中医药专家学术经验继承指导老师吴林鹏教授。现任南阳张仲景传统医药研究会理事，《国医论坛》杂志编委会委员、编辑，《中华现代临床医学杂志》专家委员会编委，张仲景国医学院学术委员会委员等职。主张“熟读经典多临床，巧用经方愈顽疾”。先后发表学术论文30多篇，参编专著6部，获地厅级科技进步奖5项。

　　自从2004年3月全国优秀中医临床人才研修项目启动以来，本人根据“读经典，做临床”的要求，认真研读了四大经典，通过学习，受益匪浅，不但使自己的中医理论水平得到明显提高，而且在指导临床实际工作中更加得心应手。特别是对经方有了更加深刻的理解，从而扩展了经方的应用范围，正如清代陈修园在《南雅堂医书全集》中所云：“经方愈读愈有味，愈用愈神奇。”兹择经方新用之验案数则，以飨同道。

　　乌梅丸治眩晕
　　张某，男，48岁，2004年8月4日初诊。患眩晕年余，久治不效。现头目晕眩，站立不稳，巅顶时有抽痛，肢麻不温，心中疼热，口渴欲冷饮，恶心干呕，大便干结，小便黄赤，舌质暗红，苔薄黄而干，脉弦数。BP23/15.5kPa。证属厥阴寒热错杂，实热偏重。治当寒温并用，清热为主。方选乌梅丸加减：乌梅30g，黄柏、黄连、党参各10g，川椒3g，桂枝5g，石决明20g，白芍15g，枳实6g，法半夏8g。每日1剂，水煎分早晚2次温服。服药3剂，大便得通，诸症稍减，BP20/12.5kPa。继服5剂，眩晕得除，诸症大减，血压正常。随访半年，病情稳定。
　　按：乌梅丸本为寒热错杂的蛔厥证而设。本例症状虽与蛔厥证不尽相同，但病机亦为厥阴寒热错杂，故投寒温并用的乌梅丸加减，使厥阴之寒热得调，眩晕等症得除。

　　麻黄连翘赤小豆汤治淋病
　　王某，男，38岁，干部，2004年4月5日就诊。有不洁性交史，1个月前出现下腹绷急，小便烧灼、涩痛，流出如黄蜡样膏状物。迭经中西药治疗月余而病情反复，未能根治。近因感冒发热，致使上述症状更甚。诊见小便烧灼样疼痛，流黄蜡样膏状物，发热头痛，口苦咽痛，大便干结，舌红苔黄腻，脉滑数。尿检：淋病双球菌（＋＋＋），红细胞（＋＋），上皮细胞（＋）。诊为淋病。证属湿热下注，兼有表证。治当清利湿热，通淋解表。方用麻黄连翘赤小豆汤加味：麻黄6g（后下），连翘20g，赤小豆30g，杏仁10g，金银花、萆薢各15g，土茯苓25g，甘草5g。每日1剂，水煎分早晚2次服。服药3剂，发热已除，小便通畅，尿道热痛及黄蜡样分泌物明显减轻。继服4剂，诸症消失，尿检正常。随访1年，病未再作。
　　按：淋病是近年来临床常见病、多发病。本例乃湿热疫毒合并表邪使然，麻黄连翘赤小豆汤具有解表、清热、利湿之功，方证相合，故效如桴鼓。加金银花、萆薢、土茯苓者，意在增强解毒利湿之功也。

　　半夏泻心汤治关格
　　冯某，女，42岁，教师，2005年4月12日就诊。患慢性肾炎15年，时轻时重，多方医治但效果不佳。近来因过度劳累出现小便不利，双下肢浮肿，恶心呕吐，口干口苦，大便时干时溏，周身皮肤干燥瘙痒，阴道出血淋漓不尽，舌质淡，苔厚微黄，脉细数。查BP18.7/9.3kPa，P100次/min，Hb40g/L，尿蛋白定性（＋＋＋)，CO2-CP10mmol/L，BUN26.78mmol/L,血肌酐707umol/L，24h尿蛋白定量2.7g。西医诊为慢性肾炎尿毒症期。中医诊为关格。证属湿热弥漫，脾胃气机受阻，升降失常。治当调和脾胃，泻浊活血解毒。方选半夏泻心汤加味：半夏、黄芩各10g，黄连、干姜各6g，党参15g，大枣5枚，甘草5g，生大黄9g（后下）。每日1剂，水煎分早、中、晚3次温服。另用大黄附子汤加味（生大黄、黄芪、丹参各30g，附片10g，红花20g。加水800ml，煎取300ml）高位保留灌肠，每日1次。4天后恶心呕吐消失，大、小便通利，出血减少。遂改为单用内服方，20天后诸症消失，复查Hb85g/L，尿蛋白定性（-），CO2-CP22mmol/L，BUN5.89mmol/L，肾功能明显改善，病情趋于稳定。后仍断续服用上方巩固治疗半年，后追访病情一直保持稳定状态，未在恶化。
　　按：慢性肾炎尿毒症期多为湿浊为患，而湿浊最易阻滞气机，影响脾胃之升降和三焦的水液代谢功能，使湿浊进一步潴留，从而形成恶性循环。此例患者病程较长，病情复杂，辨治时必须抓住寒热错杂、虚实互见、湿浊弥漫、气化失司、脾胃升降失常这一关键而遣方用药，故选用半夏泻心汤和胃降浊、寒热并调，更加大黄以通腑泻浊。大黄附子汤灌肠亦为泻浊解毒之用矣。俾脾胃得调，湿浊得除，气机升降正常，则肾功能得以明显改善。

　　黄芪桂枝五物汤治白细胞减少症
　　王某，男，30岁，干部，2004年8月10日诊。诉头晕乏力8个月。患者于8个月前开始出现头晕乏力，食欲不振，易患感冒。经血液化验白细胞2.8×109/L，诊为“白细胞减少症”。曾服用维生素B 、肌苷、鲨肝醇、白血生等药治疗，用药期间白细胞可接近正常，但停药后又降低，后经人介绍，前来求中医治疗。刻诊：头晕神疲，汗出恶风，纳食不佳，面色萎黄，舌淡苔白，脉浮缓无力。化验白细胞计数2.8×109/L。证属正气虚弱，卫表不固。治宜益气固表。方用黄芪桂枝五物汤加味：黄芪60g，桂枝、白术、白芍、防风、生姜、大枣各10g。每日1剂水煎分早晚2次服。上方服5剂后，汗出恶风已除，精神转佳，饮食正常。上方去防风续服15剂后，头晕消失，化验白细胞正常。随访1年，白细胞计数维持在5.4×109/L～7.5×109/L之间。
　　按：本例白细胞减少症属正气虚弱、卫表不固所致，故选黄芪桂枝五物汤加味治之。方中黄芪、白术补益正气，防风疏风解表，与黄芪、白术相合而成玉屏风散，以益气固表；桂枝通阳，白芍敛阴，与姜枣相伍又成桂枝汤意，具调和营卫之功。如此正气复，卫表固，阳气通，营卫和，故获良效。

　　桂枝加附子汤治定时鼻衄
　　魏某，男，17岁，学生，2004年6月20日诊。诉定时鼻衄7天。患者于7天前因受凉而见鼻塞、头痛，自服扑尔敏后外证不解，于6月13日下午6时右鼻突然出血，校医用肾上腺素棉球塞鼻，至7时血止。以后每天下午6时右鼻即出血，量多时一次出血约50ml，虽服许多中西止血药，但鼻衄如故，经人介绍特来就诊。刻诊：右鼻孔内有血痂，鼻黏膜红肿不明显，鼻甲不肥大，伴低热（T37.5℃）、出汗、背微恶寒，舌淡苔白，脉浮缓无力。诊为定时鼻衄。证属营卫不和，表阳亏虚。方用桂枝加附子汤治之：桂枝、白芍、生姜、大枣各30g，制附片(先煎)、甘草各20g。每日1剂，水煎于下午6时以前分3次服。6月21日二诊，服上药1剂后当天仍有少量出血，但出血时间缩短。上方递减其量继服，先后共服药5剂，定时鼻衄得愈。观察1月，疗效巩固。
　　按：下午6时为申时，属足太阳膀胱经当令，太阳统领营卫，主一身之表。今表阳亏虚，不能固摄津血，故在当令的申时鼻衄，过此时则鼻衄自止。桂枝加附子汤原治“太阳病，发汗，遂漏不止”，其机理是发汗伤及表阳而致阳虚漏汗，因“血汗同源”，本方既能止汗，即能止血，故用治定时鼻衄而获佳效。