解读重疾险新规：25种病统一定义规矩理赔

梁知行

力求重疾险投保一目了然

　　25种疾病统一定义

　　目前国内有200多款重大疾病保险产品，但由于各家保险公司对重大疾病保险定义存在差别，造成保险人和被保险人理解上的差异，也让一些营销误导行为有机可乘，导致大量保险理赔纠纷的发生。


鉴于此，中国保险行业协会与中国医师协会共同组成“重疾险专家委员会”研究制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称《规范》)，4月3日正式出台。

　　《规范》对重疾险产品中最常见的25种疾病的表述和相关保险术语进行了统一，做了明确表述。据此，重疾险产品保障哪些疾病，患病后在哪些情况下可以获得赔付，全都一目了然。

　　比如，对“双耳失聪”的定义是：因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。用数据、检测手段来定义，避免了歧义，在此前的重疾险产品中并不多见。

　　防止重疾险产品华而不实

　　6种疾病新单必保

　　目前，保险公司经常以承保的疾病数量多来显示自己的优越性，但许多保险产品华而不实，有的病是充数的，还有的把一种疾病拆开来按好几个算。《规范》对此进行了规范。

　　今年8月1日后，各保险公司新开发的重大疾病保险的保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病。这6种重大疾病是：恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤；急性心肌梗塞；脑中风后遗症——永久性的功能障碍；重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术；冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)——须开胸手术；终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)——须透析治疗或肾脏移植手术。也就是说，今后凡是叫“重大疾病保险”的险种，至少必须能保这6种疾病，防止重疾险产品华而不实。

　　据了解，目前，我国保险市场已经售出大多数重疾险产品已经包含这些疾病保障。《规范》还对重疾险的相关除外责任(即保险公司不负责赔偿的项目)进行了明确规范。

　　利于消费者自由选择产品

　　重大纠纷将由第三方仲裁

　　据了解，我国是世界上第四个制定并使用统一重疾险定义的国家。专家指出，此举将利于消费者投保时货比三家，根据自身的年龄及需求，在林林总总的重疾险产品中做出适合自身需要的选择，有利于避免营销误导；在发生重大疾病后，可使投保者得到合理赔偿，减少理赔纠纷。另一方面，也有利于我国自行积累重疾险的经验数据，促进健康保险产品的自主创新。

　　另外，由两协会合作编写的《重大疾病保险知识问答》手册于《规范》出台当天面世。手册以通俗化的语言，深入浅出地介绍了重疾险的相关知识，为广大消费者提供参考。医师协会负责人表示，今后卫生部门将加强对处方医生的保险知识培训，使他们的诊断处方语言更加明确清晰，符合重疾险定义标准。

　　有关负责人表示，将以“重疾险专家委员会”为基础，着手建立第三方仲裁机制，对重大疾病纠纷进行仲裁。(记者　曲哲涵)



来源：人民网-人民日报

梁知行

长江网讯　 据楚天都市报（记者蔡琳璐 通讯员汪璐 朱华方 黄滢）本月起，各保险公司陆续启用重疾险新规，8月1日起将全面实施。此前购买重疾险的老客户，不妨到保险公司对旧保单进行升级，以便享受重疾险新规带来的好处。

　　记者昨采访发现，江城多数保险公司已开始新老保单的衔接。综合各升级方案：一是保费不变；二是从宽从新，即老保单理赔时，新标准的疾病定义与公司原有定义并行，理赔时采用更宽松的定义，以保护客户利益。



　　但也有公司如合众人寿明确表示，如老保单未列出而新规列明的重大疾病，不予赔付；还有公司对保单的生效日期作出规定，如平安人寿规定，对今年4月3日后发生重疾理赔或理赔未结案的客户，按“有利于客户原则”进行新老保单的衔接。



　　据悉，4月初保监会公布的新重疾险规范，对常见的25种重疾作出了统一定义，其中恶性肿瘤（不包括部分早期恶性肿瘤）、急性心肌梗塞等6种疾病必保。



　　保险业内人士建议，已购买重疾险产品的老客户，最好将自己的旧保单拿出来，与保监会本月颁布的新规做个对比，看看所保疾病的范围是否一致，再决定是否到保险公司升级保单。



重疾险新规首位受益人获赔5万元


新规首位受益人获赔5万元

　　广州一位投保人(下称“A女士”)近日从保险公司获得了5万元的重疾险理赔金，而同一份保单，她此前却曾遭遇过拒赔。

　　A女士成为《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(下称“新规”)出台后的首位“受益人”。

　　从“不赔”到“赔”，经历了怎样的变化？理由又是什么？因为新定义下“可赔”原则发生了变化，保险公司需要作“追溯理赔”。

　　重大疾病保险(下称“重疾险”)在我国的发展一直都是麻烦不断，但是随着新规在本月初的正式出台，原本纷乱嘈杂的重疾险市场即将进入“大一统”时代。

　　注意“追溯理赔”

　　2005年11月，A女士在保险公司购买了一份重大疾病保险及相关住院医疗保险。今年3月，她去医院检查，病理报告显示 “双侧结节性甲状腺肿，左侧乳头状微小癌”。A女士办理了住院并做了双侧甲状腺次全切除手术。

　　一个星期后，A女士出院，并向保险公司申请重大疾病保险和住院医疗保险的理赔，当时保险公司根据保险合同赔付了4831.3元的住院医疗保险金。但是重大疾病保险金却没有赔付，因为根据A女士当时所投保的重大疾病险的条款，非危及生命的癌症，如早期“甲状腺或膀胱的乳头状癌”属于责任免除范围。

　　本身从事医护工作的A女士，对此并没有提出异议。

　　今年4月初，新规正式出台。根据新规，A女士所患的疾病属于“恶性肿瘤”的可赔范围以内。于是保险公司又重新审核了她的理赔申请，并将全额5万元的保险理赔金转至她的银行账户。

　　《第一财经日报》了解到，部分保险公司已经明确表示，对于事故日期在2005年4月1日至2007年3月31日前的有效保单，只要客户能提供完整的资料，仍将选择新老定义中有利于客户的标准进行审核。这意味着在两年内曾因老条款的相关规定被拒赔的重疾险客户，将有机会按照新的标准定义获得“追溯理赔”，这样的设定对老客户而言更加公平。

　　投保重疾险：当心、用心、细心

　　自重疾险新规出台以后，投保人最为关注的问题莫过于自己的老保单是否适用新标准的问题。目前，除了太平洋安泰人寿以外，光大永明、中意人寿等保险公司均已作出承诺，将选择新、老定义中有利于客户的标准进行理赔审核。

　　国内第一代专业健康险保险公司瑞福德健康保险公司副总裁尤友明向《第一财经日报》表示，事实上，新规是有利于投保人比较和选购重疾险产品的。

　　他提醒，投保人在投保重疾险时，一定要根据需求认真选择合适的产品，遇见不明白的地方一定要向保险公司咨询清楚；在作出决定之后，投保人和被保险人一定要仔细阅读并如实填写保险单，因为如果相关情况没有如实告知保险公司，将来申请给付保险金时可能无法得到保险保障。另外，投保人和被保险人一定要亲笔签名，否则会引起纠纷。

　　投保后需要注意的事项同样很多。尤友明说，投保人在收到保险后应再次仔细阅读合同的具体内容，重疾险通常设有10天的犹豫期(起始日为投保人书面签收保单日)，投保人若发现购买的产品和自身需求不相符时，在犹豫期内退保，保险公司会全额或在扣除保单工本费后无息退还已交保险费，并且自始不承担保险责任，但是投保人在犹豫期之后退保，将会有比较大的费用损失。

　　“如果投保人选择分期缴纳保险费，为了保证保单的有效性，投保人要按期缴纳保险费，逾期未缴的，超过60天的宽限期后，保险合同效力中止。”尤友明提醒，在保险合同效力中止后两年内，投保人可以向保险公司申请恢复合同效力，保险公司作出同意复效的决定后，投保人在补交保险费后，合同的效力将会恢复。反之，自保险合同效力中止后两年内，双方未达成协议的，保险公司则有权解除合同，届时，投保人的利益就会有比较大的损失。