0816日大熊猫老师讲课录音文字整理
一、病历分析
女：４１岁
右：尺：沉弦洪，关：弦细，关尺间弦细长，寸：弦细，入鱼
左：尺：沉稍细，关：浮取洪，重取细涩，寸：沉，软
时间：7月7日诊的脉。
生日：1966年11月 丙午年
年运：水运太过
司天：少阴君火
在泉：阳明燥金
生于第五气:客气：少阳相火
主气：阳明燥金
1、五运六气确定先天五行的盛衰
结论：2火2金1水，水太过可以抵消一部分火（水克火），火又可以抵消一部分金（火克金），所以可以说中性偏躁。但2火2金1水，影响金的因素（包括本身和克我）为四，金又生水（水太过），所以肾的问题不大，先天体质中“肺”受影响最大。
这是第一个所谓的先天的体质。先天因素仅占一部分，主要依据脉诊对一个人的基本情况做判断，然后依据脉诊配合先天因素评定她身体的基本状况判断是否存在风险，风险因素有多大？最后做出具体指导。
2、脉诊的详细分析
夏天就诊，整体脉象应该为微洪，该患者基本脉象是沉弦细为主，还有涩，说明这个脉象并不是十分符合季节，该脉象提示的是不足，就是虚寒体质。具体到哪个部位，把脉象大致分析一下。
沉脉：应该是冬天的脉，夏天的季节出现沉脉提示的是阳气的不足，有的医书上说沉脉主里。
右尺沉：后世医书主腰腿痛，病水。
左尺沉：主肾寒，会出现腰背的冷痛，左尺沉稍细，沉细脉主小腿酸，主胫酸。
左关：浮取洪，重取细涩，涩：后世医书上主多气少血，亡血，无汗、伤津、血痹、血瘀，左关涩：主肝虚，少血，可以出现肝区的胀满痛疼。
右尺洪，左关洪，这里应该理解是季节的正常脉，右尺洪，后世医家主腹满，大便难，或时下血。现在出现洪应是正常季节脉，不在这个季节出现洪脉就主腹满，大便难，或时下血。左关浮取为洪一般主肝火。
该例弦脉出现较多，弦是春天正常的季节脉，夏当转洪，没有转洪可理解为当去不去。
右尺的弦脉：下焦的停水，急痛不安。
右关的弦脉：主宿食不化，脾胃伤冷。
右寸的弦脉：主痰饮，主（肺）寒，主咳嗽。
右关洪：主胃虚，主阳明热。
左侧的整体脉象都没有弦脉，该例脉象中还有个细脉，细脉主不足，血的不足和气的不足。细脉微脉濡脉都是指阳气受损后气血衰弱不足，细脉：后世脉法还主湿、主积、主痛、主忧劳过度。
还有右侧关尺间的弦细长和寸脉入鱼没有解释。右关尺间弦细长，主胃下部疾患和十二指肠有疾患，相当于西医的十二指肠溃疡，胃下部胃炎，溃疡。右寸弦细入鱼，弦细为阴脉，入鱼主颈椎有问题。
总体分析脉象：脉象不是完全符合正常的季节脉，以右弦为主，左侧整体脉象没有弦脉，以沉细为主。在夏天季节出现这样的脉象，整体分析就是寒气比较重的，是阳气不足寒气重的脉象，同时伴有不足。这种体质可定位为虚寒体质，这种寒，寒在肾和心阳的不足。这种不足是：肾的不足，脾胃的不足，肺气的不足，肝血的不足。这种体质的人，西医的检查是查不出多大问题的，可能查到的问题：胃肠道、颈椎。整体评价，体质没有大的问题，先天因素中性偏燥。提示现在身体还算不错，风险评估为没有风险。这种虚寒体质的人往往都是长寿体质。我们可以观察到那些体质偏瘦的，形体不足的，往往比胖者较长寿，可能与他长期处于代谢状态比较底有关。
我们这样分析实际上从整体把握了这个人的体质她的基本情况，这个基本情况和自我感受往往不是成正玄关的，所以在临诊时有时候问问个人感受也行，不问也行，只要从脉上把这些情况都摸到了，然后分析出她就是一个虚寒体质，心肾的寒，其余几脏的虚不足，你分析到了，也就把握住了这个人本质的东西。
3、依据五运六气及脉象的分析判断风险的有无及大小
风险评估指标在这不说了，此人没有风险，风险评估依据也就不再说了。风险有多大，以后什么季节风险最大？影响风险的因素都是什么？这些内容就不再介绍了。
4、依据3条做出是否进行药物干预及用药的选择与依据
（１）先说颈椎的指导
现在闹颈椎病的人特别多，过去都说是中年以后的退行性病变，现在发病群体已经波及到青年，少年和儿童，最小的颈椎病患者8岁，以偏头疼为症状，小孩头疼得直哭，摸摸脉就是一颈椎的毛病，颈椎部有结节，做做按摩很快就缓解了。现在小学生的颈椎病的也不少，初中生占50%，高中80-90%，颈椎病诊断比较困难，有的颈椎病症状非常明显，西医的检查包括核磁x片ct都查不到东西，颈椎病在诊断上存在症状和临床检查不成正比的特点。西医诊断存在非常大的困难，西医诊病需要证据，没有证据不能下诊断。阴脉，右寸上鱼，提示颈椎一定有问题。在颈椎病病因的分析上。颈椎正常的生理结构由7块骨头构成，骨头骨头之间是椎间盘，骨头边上是肌腱，外边是韧带，软组织。
侧面观察一个身体长得比较标准的年轻人在立正姿势时，可能看的非常清楚，挺胸立正颈椎是向前的一个弯，胸椎向后的一个弯，腰椎又是向前的一个弯，骶椎又是向后的一个弯，脊柱存在4个弯曲，造成颈椎损伤的原因一个是白天长期低头的，包括我们这些上网的，每天在网上泡上两个小时，两年后颈椎肯定都会出现问题，只是有些你能意识到，有些意识不到，这种损伤还不是特别大，主要原因是在夜间，我们睡觉的枕头是偏平的，在平卧时，后背挨着床，枕骨在枕头上，造成颈椎悬空，因受重力影响故下垂，当肌肉韧带软组织没发生问题时可以很牢固的维持颈椎的稳定，这些软组织处于长期受力的状态，就会受到损伤，日积月累就会出现症状，出现颈部的酸沉不适疼痛，在这时候问题不大，仅仅是软组织的损伤，再不注意成弓形的颈椎就会下垂变形成平直甚至反弓，x片提示颈椎生理曲度变直或者反弓，在这个原理上设计了颈椎矫形的瓷枕，我们今天在座的再睡觉时不要再用扁平的枕头了，自己动手缝制一个高度在10公分左右，里边装荞麦皮稻壳，尽可能多装。再一个尽可能不要睡软床，软床对脊柱损伤特别大，再有一点就是白天的活动，白天保持一个姿势久了，就活动活动颈部，双手十指交叉抱头，两上臂呈十点十分位。两拇指按压两侧“风池”穴，尽量挺胸、扩胸、抬头。详细介绍见民间中医网颈椎病专题，因为颈椎病的意义特别大，先把这个说一下。
（２）是否需要药物的干预
首先确定是否需要药物干预，该情况用不用都可以，假定用药用什么？中医总原则：虚者补之，寒者温之。应该补哪，补什么地方？此人情况是心肾的寒，和肾上的不足，说明肾的阴阳都是不足的，现在肾的阴阳都不足，补肾可不可以呢？应该是可以的，用的方子是金匮肾气丸，六味地黄丸是不能用的。因为金匮肾气丸是补肾阳的代表方，六味地黄丸是补肾阴的代表方。补肝行不行？肝血也是不足的，原则上可以补。女子血多而气少，肝肾同源，假定补肝用金匮肾气也可补肝，用酸枣仁汤也可。肺气也不足，先天体质也是肺气不足，其他几脏不管直接补肺气也是可以的，用什么：用阿胶汤可以。也可补脾，直接补脾，脾也存在不足，如后世四君子汤，六君子汤，人叁归脾汤都可以。在这提出一个问题，补肾可以，补脾可以，补肝可以，补肺可以，应该怎么去下决断，应该选择什么方子，应考虑哪几个方面，只要用温热的药原则就是对的，是几脏都兼顾的搞一个大的杂方还是选择哪一脏，比如说其他都不管，就是补肾，在这时候应该考虑的因素是什么？第一方面是对她的基本情况的分析是虚寒体质，再进一步分析造成虚寒体质的原因是什么？我们知道肾为先天之本，脾胃为后天之本，从她的先天因素来看，先天的肾没有什么问题，虽然中性体质有点偏燥，但这种偏燥对肾的影响不大，她出生年份是在水太过的年份，先天之本没什么问题，为什么会出现虚寒体质？涉及到后天的生活方式，人感寒无非是感受外寒和内寒，按现在的生活条件感受外寒的机会不多，则要考虑这种寒是哪里来的？因为外寒机会不多，那么就是内寒，内寒怎么来的呢？吃进来的，这就牵涉到饮食的问题，吃的食物温度偏底，寒性凉性食物多了些，她的寒虚是后天饮食习惯造成的，分析到这，怎么入手基本上就定下来了，脾胃为气血生化之源，我们可以其他什么都不管，就调脾胃，选择什么方子？调脾胃的方子很多，四君子汤，六君子汤等，最合适的方子是什么？看经典：《金匮》中“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”，“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。桂枝汤倍芍药加饴糖就是小建中汤。还有十四味建中汤就是：四君子+四物+附子＋肉桂+肉苁蓉+麦冬+黄芪+半夏（十四味建中汤)主治：脾肾虚劳。十四味建中汤： 组成：半夏、附子、肉苁蓉、麦冬、人叁、白术、茯苓、炙甘草、当归、熟地、白芍、川芎、黄 、肉桂。14味建中汤，两建脾肾之阴阳，以建中之法以治之，如果药物干预，推荐选择14味建中汤。
（３）关于脉有灾怪
不管是否用药物干预，以下的指导是必备的：
张仲景在金匮中提到脉有灾怪，意思是说看这个人没错，开得方子也没错，病人喝完药吐了，解释为素有旧疾，喝了别的药在这时候发作了，我们在临床当中碰到灾怪多种多样。
有时候一天当中碰到好几个，说两个：一个是４０多岁男性上午看完病下午４点多找我去了，问题不大，皮肤出现皮疹，特别痒，找我是因为右手中指伸不直了，说是吃了药造成的，我知道根本不可能出现这种反应，原来是中午在电扇底下睡觉，睡醒后右手中指伸不直了。肯定是汗出受风，颈部后背固定受风，找到原因以后，给他后背做做按摩，告诉他回家穿点衣服，把后背用热水袋烫出点汗，晚上告知手没问题了。
还有一个３０多岁男性，陪同母亲住院，夜间在医院睡地上铺点报纸睡觉，次日腰以下沉痛，这种体质比较好，病因相对简单，症状比较单纯，比较好看，原则上麻黄附子细辛，真武四逆都是对的，附子就用１０克，晚上要上夜班，告诉他喝完药后腰部盖上毛巾被坐床上出汗，晚上８点找来，此人比较听话，６点钟喝了药，盖了腰和腿，说喝完药腰和腿是麻的，经询问得知此人分两次的药一次喝了，感觉腰和腿比以前轻松多了，也可以算作灾怪。作为搞临床的，这些细节必须告诉患者。
5、必须配合进行的吃、睡、运动的调整方法及依据
首先是情志的调整，我们在讲五行五脏五味五志时讲到过：喜伤心，怒伤肝，忧思伤脾，恐伤肾，悲伤肺，五志可不是随随便便这样说的，在临床经常见到，比如说她的脉象不典型，经常见到女性是那种沉细的脉，虚寒比较重的这种人，尤其脾胃脉特别沉细，那么该类人的性格属于心眼小点，心里装不下事情，一点事就总琢磨。古代我们可以看到很多情志对疾病的影响，比如说《儒林外史》的《范进中举》，范进大半生的时间都在考进士，一直靠不上，突然得知自己中了以后，手舞足蹈就疯掉了，这就是大喜伤心造成的失神，恐胜喜，找来范进最惧怕的老丈人打了范进一巴掌，就把他打醒了，这就是情志对疾病的影响在古代挺典型的描述。
再有，古代一很有责任心官员每天忧国忧民处理奏折，常年处于忧思的状态出现不欲饮食，身体逐渐消瘦，把医生找来，非常严肃的诊脉，诊完脉告诉他说是喜脉，一个大男人不可能出现喜脉，该官员听到后就哈哈大笑，以后有空时他就和别人讲碰到一个庸医给他号了喜脉，哈哈一笑。该官员原来是忧思造成脾的损伤，通过喜达到子病治母的目的，也就是补火生土，经过一段时间后把忧思情志就调整过来了，身体逐渐的恢复。这方面的例子很多。
关于情志的调整，我们不要说树立什么革命的人生观，站高点看远点，不要扯那些官话，一个挺简单的办法就是没事时一个人小声唱唱歌，一天一次两次，对她的情志调整很有用。
关于吃，简单说一日三餐，以谷物为主，不要吃太凉和寒凉性质的食物，以温热为主。夏天热在表寒在里，夏天多吃生姜。冬天是表寒里热，里热郁积多了就会出现阳明热，多吃萝卜，萝卜行气，脏腑以通为顺，通脏腑就不至于造成阳明热的郁结。温热饮食包括食物的种类，比如说蔬菜水果，黄瓜苦瓜偏寒，刺激性食物辣椒葱蒜属于偏热的，西红柿大白菜属于中性的，水果中杏葡萄，梨都是寒性的，不要吃得太多。
关于睡眠：硬板床，自己做一个圆筒枕头，垫在脖子下，晚上１１点前休息，中午闭眼休息一会。
关于运动，现在有一个挺时髦并不合适的提法：生命在于运动。象她这种体质，本身没有脏腑方面的毛病，也没有明显的阴阳的偏盛偏衰，虽然说偏寒偏虚，总体状况不错，运动就随意了，不要刻意追求西医所说的指标：有氧运动多长时间。适当的运动运动，多点少点问题都不大。
二、答疑
１、如何理解号脉的一息四-五至，呼吸不好把握，可一分钟计算？
可以。《内经》上是这样说的“医者不病，以不病调病人”，医生正常的，医生没病时，以医生的脉搏节律为依据。一般人的脉搏在70次左右，小孩子和70岁以上老人稍微快，一般低于60次就是缓脉，高于80到85次，就是数脉。古人没有钟表，所以以医者的呼吸记数患者的脉搏，医者的一呼一吸为一息。一息六至为数、一息五至为常、一息四至为缓、一息三至为迟。６０－８０都算正常平脉。一息六至，实际包括六至以上，所以古人还有“六数、七极、八脱、九死、十归墓”之说，就是说脉快的程度。
２、左寸关尺的弦脉怎末理解？左寸入鱼又代表什末？
左寸：头痛，心悸、盗汗、劳伤。
左关：肝气太过，胸胁不适疼痛。又出现紧象，疝瘕，肝囊肿。
左尺：少腹胀疼，下肢疼痛。
左侧整个都是弦脉，是督脉，主一身的阳气。
左寸入鱼不代表什么。“入尺为覆，入鱼为溢”不正确。
３、四季脉对於热带地区的人(四季不明显)来说，在临床上如何把握？
传统文化起源于甘肃宁夏，然后移居到中原，那里四季分明。四季脉象有普遍指导意义，从南半球到北半球，呆上一两天，时差倒过来脉象就倒了过来。可以试试，在外面活动后是浮洪的，回到空调房间里，呆一会就沉了，脉象以当时当地的即时况状为主。
[ 本帖最后由 素灵 于 2007/8/18 16:47 编辑 ] |
发表于 2007/8/18 16:35:12