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温潜法治不寐三家医案述评
关键词：温潜法 不寐 老中医经验 医案 述评
温潜一法，即温肾潜阳法，以此治疗不寐，为教科书所不载，一般临床亦少应用。然而研习祝味菊(1884～1951)及其挚友徐小圃(1887～1959)、门人陈苏生(1909～1999)等名医医案，发现此方面记载颇丰，其议论互为羽翼，理法方药齐备，俨然已成一派之言，确能给人以启迪，故本文就此作一述评。
祝味菊医案
胡夫人，1月20日，新闸路同安坊31号。头昏耳鸣，苔白腻，夜不成寐，便秘，肌热，微有起伏，脉息弦芤，下虚上盛，中湿隔拒，虚阳上浮，失于潜藏，下虚上盛，隔阳于上，当与温潜为主。
灵磁石(先煎)30g，生牡蛎(先煎)45g，酸枣仁(先煎)24g麦芽(炒)15g，生龙齿45g，黄附片(先煎)15g，明天麻6g，大腹皮12g，朱茯神18g，姜半夏24g，茅术(炒)15g，酒连(泡冲)1.5g。
按：脉案中病机分析十分明确：下有肾虚，上有阳浮，中湿隔拒，故隔阳于上。在治疗方面上要潜阳，中要化湿，下要补肾。那么是肾阳虚还是肾阴虚呢?从“虚阳上浮”四字看，虚的是肾阳；从处方中用黄附片15g，且无补阴药，补的是肾阳。陈苏生说：“祝味菊先生认为，附子通十二经，可升可降，为百药之长，能随所伍而异其用。例如，附子加磁石，兴奋加镇静，具强壮之功，能抑制虚性兴奋，治神经衰弱之失眠有良效；附子加枣仁，辛通加酸收，有缓和作用，能调节心血管系统植物神经之紊乱，治心动过速，脉来早搏有效。”(《中国百年百名中医临床家丛书·陈苏生》)显然，本案的温潜治法，正是由上述两配伍担当的。此外，附子加黄连，泻心与护阳，交通心肾，与交泰丸有相似之功。姜半夏、茅术祛除中湿。如此，浮阳得以潜降，不寐可愈。
徐小圃医案
徐幼。气虚于下，阳不潜藏，囟门陷，夜寐不沉，舌白润，脉缓。治以温潜，以善其后。
黄附片(先煎)4.5g，小川连1.5g，活磁石(先煎)1.5g，青龙齿(先煎)30g，朱茯苓12g，酸枣仁12g，夜交藤12g，石决明(先煎)30g，紫贝齿(先煎)30g，北秫米(包)9g，橘皮4.5g。
曹幼。气阴两虚，不能安寐，寐则有汗，色白无华，舌少苔，脉虚软。治以潜阳育阴。
黄附片(先煎)9g，陈阿胶(烊冲)9g，小川连2.1g，活磁石(先煎)30g，生龙齿(先煎)30g，生牡蛎(先煎)30g，朱茯神12g，石决明(先煎)60g，酸枣仁15g，浮小麦12g，糯稻根12g，白蒺藜12g，油当归12g，鸡子黄(打冲)1枚。(《申江医萃·儿科名家徐小圃经验集》)
按：小儿不寐，与成人有很大不同，不会为思虑所致。徐幼案，乃病后气虚于下，阳不潜藏，阳浮于上，导致不寐。其理法方药与祝味菊医案类似。可见成人不寐之治法，同样可用于幼儿。而曹幼一案，乃病后气阴两虚。气虚则阳浮，不得潜藏；阴血亏虚，则无以养心，导致不寐。阳之虚越，有气虚阳浮与阴虚阳浮两个方面。除了运用上述的温肾潜阳法，还配合黄连阿胶鸡子黄汤，育阴养心，泻南补北，以育阴潜阳与温肾潜阴同用。这是对祝味菊温潜法的补充。
陈苏生医案
朱×，女，45岁。苦失眠10年余，常服安眠药而寐终不安，头痛卓卓然，日服镇痛片而疼痛不解。反复感冒，月无数日安适。汗之而表气愈虚，清之则里真益怯。且有胃下垂，纳欲虚，脘痛时作，攻补俱不得。虚阳上亢，躁难自安；营卫失和，洒淅形寒；口燥咽痛，厌恶凉饮。有表不敢表，惧重虚其表，有热不敢清，恐愈寒其中。温卫解肌，原是正治之法，又恐触犯咽痛。处方下药，每有顾此失彼之虞。综观全局，权衡得失，其总是阳浮于上，阴虚于下，营卫不和，气血舛乱之象。治病必求其本。循此施治，持之以恒，日久当有弋获。遂于潜阳宁神煎14剂，以资观察。
制附子9g，灵磁石(先煎)30g，酸枣仁10g，生龙牡(先煎)各30g，紫石英(先煎)15g，远志9g，夜交藤15g，合欢皮12g，知母9g，甘草9g，川芎6g，白芍9g，杞子12g，潼沙苑12g，白芷9g，明天麻6g。
守方至42剂，诸恙大减。西药镇痛片由4～5片／日递减为1片／日，乃至难得头痛时偶服之。躁热自汗如雨现象消失。夜寐自安，已摒弃安眠西药。纳谷尚差，但精神渐振，已能处理繁心公务而无倦容。续进前方加减，共70剂，胃纳日馨，诸症霍然，前后判若两人。(《中国百年百名中医临床家丛书·陈苏生》)
按：本案记载十分详尽。病情虚实并见，寒热错杂；治疗顾此失彼，进退为难。然而深入分析可见，其症之实，由正虚不足以抗邪所致；其症之热，由气阴下虚，虚阳上浮所致，虽有躁热自汗如雨，口燥咽痛，其实为真寒假热，有洒淅形寒，厌恶凉饮为证。所以表之恐重虚其表，清之恐愈寒其中。为从根本施治，故以加减潜阳宁神煎为治。
潜阳宁神煎由陈苏生制定，由制附子4.5～9g，灵磁石15～30g，生龙骨、生牡蛎各30g，制远志6g，酸枣仁、夜交藤、合欢皮、茯神、北秫米各12g，制半夏9g组成。本方治兴奋、强壮、收敛、缓和、滋养于一炉，每每起到拮抗协调，相辅相成的作用，对安抚中枢，调节神经有良好的作用。显然，本方继承了祝味菊医案中上要潜阳，中要化湿，下要温肾的治法，在长期实践中，方药固定下来了。
浅评
古之善用温药者，当推张仲景。《伤寒论》重寒轻温，方药自然偏重温热。至清代郑钦安在成都开创了“火神派”，其治疗以阴阳为纲。凡是辨证属阴者，即使是吐血、衄血、便血、尿血、喉蛾、失眠、牙痛、口臭、便秘等症，也概投以附子、干姜之类，居然效如桴鼓。四川医生历来以善用温药闻名。祝味菊从四川来上海，以其善用附子治病而成为沪上医界无人不知的“祝附子”。他认为：人生以阳气为重，阳衰一分则病进一分，正旺一分则邪却一分。他对伤寒时病、疑难杂病，多采用温肾阳扶正法，而获固本救逆，转危为安之效。失眠只是其中一症。徐小圃、陈苏生继承发展了祝味菊的学术观点。
潜阳宁神煎中以温药配合重镇安神药，这一配伍可追溯到张仲景。《伤寒论》中“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。这就是温药加重镇安神的配伍之祖。柯琴对这一条文注曰：烦躁惊狂“属实者固多，而虚寒者间有，则温补安神之法不可废也”。这可以说开了温潜法之先河。“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”这里仲景明示了这种惊狂、卧起不安，其主要病机是亡阳。这也就是对阳虚引起阳浮的病机的最早论述。在《金匮要略》中“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”此方为桂枝汤加龙骨牡蛎。失精家阴损及阳，所以用温阳的桂枝与补阴的芍药合用，再配合龙牡，体现了温阳与育阴均可配合重镇安神以潜阳。文中注曰：“《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤”。以附子代替桂枝与龙牡配伍，也就是三家医案中这一配伍的远祖。下文“天雄散方”，用天雄、白术、桂枝、龙骨，也属此类配伍。由此可知，温潜法并非祝氏杜撰，而是有十分久远的历史渊源的。
近世自温病学派的兴起，寒凉药物运用日益广泛，而温药逐渐受到冷落。冷落温药的理由是古方不可以治今病，天时、地理、人的体质发生了变化，治疗方法也要改变。然而三家医案启示我们，三位先贤医事活动发生时间跨越了近百年，地域从西部山区到东部沿海，患者有成人与幼儿。那么，用温潜法治失眠，疗效应该是可重复可肯定的。
育阴潜阳，滋水涵木，滋阴泻火，是虚阳上越常用的治法，然而温潜法所治疗的是阳虚引起的阳浮，由于缺乏上述阴阳互根理论的支持，在说理上存在一定的困难。然而三家医案既然肯定了温潜法治失眠的疗效，理论上的问题总能得到解决。
上海市中医文献馆(上海，200020) 招萼华 |
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发表于 2007/3/14 15:26:25
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