刘力红:试论中医的实证问题（转贴）

附子

中国医药学报2003年第18卷第6期
中医的继承与发展关系到许多方面的因素，而这些因素最终带来的结果会是什么，却与对中医的基本认识密切相关。
笔者以为要对中医作出一个大致符合历史的、正确的基本认识，当前最急需解决的，就是对中医实证问题的认识。这个实证不是与虚证相对的那个实证，也不完全是孔德的实证论中所谈的实证，而是指的对经验事实的实际证明过程。解决实证的认识问题很重要，只有这个认识确定了，我们谈继承谈发展，才有一个基本的凭据。否则，连一个基本的凭据都没有，连中医的大致脉络还没有搞清，那我们去继承什么东西?我们又在什么样的前提下去发展?在当今这个时代，对于一门传统学问价值的认识，大概有两种态度，一种是根据自己现有的认识和有限的实际操作水平(对经验事实的实际证明能力或曰实证能力)去作出肯定或否定的评价；另一种则是从历史的眼光出发，在充分意识到我们现今的认识和实证能力十分有限的情况下，对传统的学问予以充分的肯定。当然，前一种态度是当前的主流，是一种被视为很正常的态度，但是：，必须指出的是，这又是一种十分危险的态度。
实证的可重复性和可检验性
．现代科学是一门实证性很强的科学，由于实证具有对经验事实的可重复性和可检验性两个根本要素，因此，现代人几乎将其作为试金石，用它来看待一切，检验一切。而中医就自然成了被看待、被检验的对象。从中医近几十年的历史看，无论在教育方面、临床方面、科研方面，都很能说明这一。点。
可重复性强调的是通过他人的重复实验来达到的可靠性和必然性，而可检验性强调的是规范性和可操作性。以西医而言，青霉素具有抗金黄色葡萄球菌的作用，只要符合这个条件，那么在张三身上管用，在李四身上也管用；在天南管用，在地北也管用。不会说换一个人，换一个地方就不行了。这就是可靠性和必然性，也就是可重复性。可检验性呢?就是说确定使用青霉素的这个条件必须是规范的，必须具有可操作性。如常规采用的血象白细胞计数及分类，病灶的致病菌培养，以及药敏试验等等，这些均符合可检验性的条件。因此，西医这门科学非常符合实证性的要求。而中医呢?中医的情况似乎不同，她在接受上述实证性检验的过程中，遇到了明显的问题。
上述这个问题，包括两方面，一方面是从直观的角度，用现代的实证眼光看，好像中医的很多东西都不好重复，都难以检验。这个方子用在张三的身上很灵，用在李四那里就不灵了；这套方法去年治乙脑还好使，可放到今年却不管用。确定一个方法的使用条件，也好像各有各的标准，总叫人难以捉摸。所以，近几十年来，中医界的上上下下都在忙这件事，都在用实证的两个条件来研究中医。而其结果怎么样呢?从面上来看，中医的许多东西好像是科学化了。以现在我们看到的杂志为例，过去杂志报道的大多是个案，通过对个案的分析和体悟，以使读者能够举一反三，从而进一步提高自己的理论和临床水平。现在的杂志，个案的报道没有了，代之的是几十例、上百例，甚至上干例的临床报道。例数增加了，从偶然性上升到了必然性，实证的两个基本条件即可重复性和可检验性也似乎得到了满足。可是摹然回首，却发现这里面已经没有多少中医原来所具备的那些活泼的东西。学人在这个过程中，对中医的信心和把握亦刁；但没有增加，相反大大减少了。
为什么会出现这样的局面呢?很关键的一点，就是我们从根本上忽视了“中医”这个前提。我们搞现代化、科学化，不能丢掉这个前提。在这个前提下，中医是完全具备实证基础的，以中医治病为例，寒者热之，热者寒之，只要热证确凿，用寒药就一定起效；同样，只要寒证确凿，用热药亦一定见效。二千年前如此，现在亦如此，而且这个原则在任何人身上都起作用。只是寒证与：热证的界定必须得依靠中医，必须得依靠四诊八纲，至少在现阶段我们还找不到一个能取而代之的现代方法。中医的实证性，中医实证过程的取值标难应该由中医的内涵来进行确定，但是近些年来，我们所看到的许多中医科研和临床的中医内涵却在不；断地减少。以常见的口腔咽喉疾病为例，市场上流通的治疗此类疾病的中成药新药品种繁多，可基本都是清一色的清热剂，这说明什么问题呢?这至少说明了我们相当多的科研部门、临床部门以及药品的审批部门默认了西医炎症与中医火热证的等同性。而实际的情况并非如此，许多口腔咽喉炎症并：IF由火热引起，相反，许多这类证候是由寒引起，是由下元阳虚引起。因此，如果将上述无法等同的取值标准混同起来，那么，中医实证过程的可重复性和可检验性就变得毫无意义可言。
中医的实证性是勿庸置疑的。问题在于我们必须认清这个实证的基础与西医有着本质的区别。西医的这个基础是理化，中医的这个基础是阴阳。而在目前的条件下，我们还很难将二者兼容，暂时我们还找不到兼容二者所需的共同条件。以感冒为例，西医认为感冒系病毒感染所致，由此带来了西医在认识和诊断感冒上的规范性和可操作性，并由此导致了治疗上的可重复性。而能否用西医的感冒对中医进行兼容呢?完全不能!中医对这样一个感冒的认识至少有伤风、伤寒、伤暑、伤湿、伤燥、伤火的不同，加之兼夹饮食、内伤，问题就更复杂了。所以，俗有“伤风咳嗽，郎中对头”之说。用抗病毒剂，我们可以通治西医的一切感冒，那么，我们能不能用一个祛风或散寒剂通治一切感冒呢?那是不可以的g没有兼容的共同条件，而强迫兼容之，其结果是必然会导致对方基础的丧失。今天我们所看到的中医局面，其实就是这样一种强迫兼容的结果。
实证的中介问题
实证这个问题很重要，我们今天提出这个问题，并不是希望一下解决这个问题，解决中医的实证性恐怕还需要相当长的时间。而在这个期间内，我们可以首先解决思想上的问题，认识上的问题。笔者曾在许多场合引述过梁漱汉先生的观点L1i，梁先生认为造就现代文明是由于向外用功的结果，造就古代文明是由于向内用功的结果。这里的向内向外是以人这个主体而言的，向内即向主体之内去求，向外即向主体之外去求。梁先生的这个比喻非常的形象，我们来看一看现代科技的昌明，哪一点不是向外用功的结果?她把人类的所有知识、财富、智慧都集中于外界客体的创造上，诸如各种机械、电子、交通、通讯设备等，然后由这些外在的客体来服务于人类。由于这些外界客体是介乎人类自身主体与主体欲求及认知对象之间的东西，所以，又可以称其为“中介”。因此，我们可以很实在地说，现代文明实际就是中介文明，现代科技实际就是中介科技。我们衡量一个文明的程度，实际上就是衡量中介的程度，我们衡量一个科技的水平，实际上就是衡量中介的水平。而古代文明的创造却采用了根本不同的方向，她是向主体之内用功，通过这种用功形式，古代的一大批圣贤们窥见了人类自身的稀有奥秘，发现了人与天地自然的和谐关系。《庄子》所云：“天地与我并生，而万物与我为一”，就是这一向内用功的认识结果。而中医的天人合一、阴阳五行、藏象经络更是这一向内用功的结果。李时珍于《奇经八脉考》云：“内景隧道，唯反观者能照察之。”什么是“反观”呢?这就是向内用功的明证。
从古代文明中，我们可以清楚地看到，在她的主体与主体欲求及认知对象之间没有一个类似上述“中介”的东西。主体不是通过“中介”去认知或把握对象，而是通过主体自身直接去进行认知或把握。以中西医的诊断为例，西医的诊断是通过“中介”获取的，诸如物理的x光、叮、核磁共振及生化的各种检测仪等等。“中介”是获取诊断的关键因素。而中医的诊断呢?在医者与诊断对象之间有没有这样一个“中介”存在呢?根本没有!所以，中医是通过主体直接去认知和把握对象，从而获取诊断。这个过程没有类似上述的“中介”参与，而是通过主体独立和直接完成的，因此，对中医而言，主体是获取诊断的关键因素。从这个角度出发，我们完全可以说，西医属中介性医学，而中医属非中介性医学。
中介的问题界定以后，我们再回过头来看实证的问题，就知道在中医界也好，在科学界也好，过去我们谈论中医的实证，谈论她的可重复性、可检验性，其实都是在有“中介”的这样一个基础上来谈的，因为现代实证是建立在“中介”的基础之上的。而中医根本就是非中介性的医学，在她这里根本就找不到现代实证建立所需要的这个前提。没有这个前提，我们却搞了一大堆需要这个前提的东西，这便是笔者前面提到的问题的严重性所在。
如前所述，由于向外用功，导致了中介系统的产生，更由于中介系独立于主体之外的客观存在，这便构成了其客观性、规范性和可重复性的必然。西医的许多特性其实就是由中介的这些特性决定的。而中介所带来的一个更为显著的特征就是它的可复制性，像一台叮的发明是需要精英的，而一旦发明出来后，就可以迅速的复制，就可以批量的生产，就可以规模化，而这个过程并不需要精英。因此，若从这个角度看，现代科学或者说中介所最具特色的地方就是对精英的复制功能。相比之下，中医走的是向内用功这条道路，尽管在这条道上构建出了行之有效的庞大的认知体系，可：是必须承认，这又是一个缺乏中介的体系。由于没有中介，就必然构成中介所特有的客观性、规范性、可复制性的缺乏。所以，中医这个体系很多情况下只能够仁者见仁，智者见智，你是仁者，你方能见到仁这个层面的东西，?你是智者，你方能见到智这个层面的东西，如果你不具备这些，那就非常困难了。因此，中介缺乏造成中医技术要素的不可复制性，这是导致中医难以适应现代社会规模化的一个最致命的因素之一。
中医要不要谈实证呢?当然需要2只是通过上述分析我们逐渐认清了中医的实证是一个没有“中介”前提下的实证。有中介与没中介有什么区别呢?这个区别太大了。大家知道，像西医的中介系统，如诊断技术及其他研究手段几乎将现代科技的所有方面都包括了，也就是说现代科技的一切成果几乎都可以容纳到西医的这个中介中来，都可以帮上西医的忙。由于这个中介的关系，西医的实证手段能够与现代科技的发展水平保持一致。而正是因为缺乏这个中介，现代科技的诸多成果自然就很难融人到中医这个体系中来。在中医这个领域里，你要想获得很高的实证水平，你要想成为智者，成为仁者，怎么办呢?只有在自身上努力，只有在主体上下功夫，外界的力量很难介人。中医的这个主体(医者)的相对孤立性(外援难人)，以及对主体的高标难要求，其实也是阻碍中医在当今时代继承和发展的重要因素。
由于缺乏中介，所以导致了人们对中医实证过程的不客观性的普遍认识。以脉诊为例，有谓中医的一个脉象，十个老中医模，会有十个不同的结果，有的结果甚至截然相反，有基于此，所以中医很迫切的一个任务就是要使之规范化、客观化。规范、客观的目的就是要使这十个切脉的人切出的结果基本一致。类似上述这样的规范、客观究竟有没有可能呢?即使上述的过程可以规范，可以客观，那么，我们所能依据的这个客观的标难是什么呢?隋唐有一位医家，名叫许风宗，医术很高明，但却没有留下著述，当有人间：“公医术若神，何不著书以贻将来?”风宗回答说：“医者，意也，在人思虑。又脉候幽微，苦其难别，意之所解，口莫能宣。且古之名手，唯是别脉，脉既精别，然后识病，夫病之于药，有正相当者，唯须单用一味，直攻彼病，药力既纯，病即立愈。今人不能别脉，莫识病源，以情臆度，多安药味，譬之于猎，未知免所，多发人马，空地遮围，或冀一人偶然逢也。如此疗疾，不亦疏乎!假令一药偶然当病，复共他味相和，君臣相制，气势不行，所以难瘦，谅由于此。脉之深趣，既不可言，虚设经方，岂加于旧。吾思之良久矣，故不能著述耳。”lzJ风宗的这番话，很值得我们深思。应该承认，脉象反映病源的这个过程是客观的，规范的，没有例外的情况。但是，要把握辨别脉候的技术却不是一件容易的事，这个过程往往会是“意之所解，口莫能宣”，这就给我们对这一技术过程进行客观化、规范化的现代改造设下了许多困难。因为这一客观化、规范化的取值标准最后还是要落实到作为医者的主体身上，因此，要保证取值标准的真正准确，我们起码得先培养出十个八个像许风宗这样的一流高手，否则，我们对上述技术过程所做的一切现代化操作，都无异于在沙滩上筑建高楼。
由于现代科技的客观性、规范性，以及因此而产生的可复制性，这就决定了现代科技很容易形成一个被共同认知的实证水平。而与之相较，传统的技术很难做到达一点。因此，我们今天的技术水平并不能代表中医的水平。
现在大多数中医师对结核病的治疗水平确实不尽人意，但是，这是不是反映中医对结核病的治疗水平呢?未必!创日唐书?方技传》中对许尼[宗的传载：“武德初，累授散骑侍郎。时：关中多骨蒸病，得之必死，递相连染，诸医无能疗者，凤宗每疗，无不愈”[21。骨蒸病大抵相当于今之结核，对于这个病，当时的大多数医者确实无力治疗，但“凤宗每疗，无不愈”，就极好地说明中医不是不能治疗。

结语
综上所述，中医在其构建过程中由于缺少了中介这样一个关键环节，这便导致了对中医的把握需过多地依赖于主体这样一个特征。西医的水平我们很大程度可以通过中介的发展水平来进行把握，而中医的水平则只有透过主体来进行测度。由于影响主体的因素太多，主体所能把握到的中医水平，与中医认知的真实境界完全有可能存在相当大的距离，这是我们研究中医历史和中医现状时尤其应该谨慎对待的一个问题。如果仅以我们今天的一些认识，仅以我们今天所把握的一些实证技能来给中医下一个结论，这样的做法是非常危险的，因为这样做不但有可能葬送我们自己，而且有可能葬送掉整个中医。对于中医的研究，很迫切的是要设法发现问题，然后切实地研究解决问题的时机和可能性。