|
|
病 历
患者，男，77岁，以右下肢肿疼1月，发热一天，与2007年1月24日入院。 1月前受凉后出现右下肢疼痛，以膝关节为主，10天前加重，不能承重，不敢行走。入院1天前出现发热，体温37.6℃。既往病史：1947年战伤，右侧腓骨骨折。癫痫病史50余年，现在自服丙戊酸钠0.2，一日2次。高血压3-4年，服用伲福达、倍它乐克。4月前行前列腺增生绿激光手术，近一个月余尿色变红，尿粘稠。入院查体：T38℃，心、肺、腹无明显异常。右侧膝关节肿疼。双下肢肌力4-5级，病理反射阴性，脑膜刺激症阴性。入院后，给与头孢哌酮舒巴坦、克林霉素，自服用丙戊酸钠、伲福达、倍它乐克。血压110-130/70-80mmHg。一直有发热，体温38.5℃左右，加用地塞米松等药物，间断应用退热药。1月29日换用左旋氧氟沙星、阿奇霉素。检查结果： 1月25日：血常规14.84*10^9/L，比例80%；尿液常规：红细胞196/ul，白细胞26.9/ul，蛋白2+，葡萄糖2+，酮体4+，潜血3+。胆红素1+，尿胆原2+；凝血4项：fib 5.54g/l；血GGT127U/L，ALB27.9g/l，TBIL33.1umol/l，DBIL14umol/l，IBIL 19.1umol/l，CHOL3.3umol/l，GLu 7.65 umol，Mg0.86umol/l；血沉80mm/h，CRP 299mg/l；甲状腺素137.3ng/ml(正常45-109)，TSH 0.03uiu/ml(0.55-5.5)，PSA11.5ng/ml(半年前30左右)，PTH88（15-65pg/ml）。X光：右侧膝关节退行性骨关节病，右腓骨陈旧性骨折。（骨科会诊，加用强骨胶囊）；血管B超：1、双侧颈动脉粥样硬化并粥样斑块形成；2、左侧小腿腓肠静脉血栓。 1月26日：MRI：双侧额顶叶硬膜下积液T2WI改变。神经外科已会诊，无特别处理。 1月27日：尿液常规：红细胞56/ul，白细胞6/ul，蛋白-，葡萄糖3+，酮体-，潜血2+，胆红素 1月29日：肺CT：双下肺炎症并右侧少量胸腔积液。腹部B超：肝多发囊肿；胰腺体尾部低回声区（囊肿？），左肾盂囊肿；前列腺增生。 1月30日：血常规：白细胞23.8*10^9/L，中性粒细胞20.2*10^9/L，比例85%，血小板467*10^9/L。当日会诊后医嘱：他格适 200mg iv grip Bid；可乐必妥 0.5 iv grip qd(6天)，博璞青 0.4ml ih Bid 加支持治疗。 2月2日：血液常规：白细胞38.6*10^9/L，中性粒细胞35.7*10^9/L，比例92 血小板525*10^9/L。 2月5日：血液常规：白细胞25.8*10^9/L，中性粒细胞21.2*10^9/L，比例86 血小板630*10^9/L。 3次血培养：阴性 尿培养：阴性骨髓报告：感染样骨髓象 NAP染色：阳性率 88% 积分246分 高烧仍不退，尿频，出现咳嗽，咳痰，有时喘憋，肺部可闻及干罗音。腹部CT：胰腺囊肿，肝多发囊肿，前列腺肥大，膀胱内疑积血，经膀胱冲洗，无血块，复查B超，膀胱内未见异常，前列腺肥大。骨扫描阴性。痰培养多次：阴性 多次血培养：阴性痰培养：有白色念珠菌痰查霉菌：白色念珠菌及孢子 2月6日：用药调整：青霉素400U iv drip qd(NS100ml) 爱大（依替米星） 200mg (NS250ml) iv drip bid 斯皮仁诺 250mg iv drip bid(2天后) qd，人血白蛋白 2月8日：WBC 12*10^9/L 2月11日：血常规：白细胞27.6*10^9/L，中性粒细胞比例87 血小板625*10^9/L。ALB：17g/L 发烧T38℃左右。 2月14日：调整用药：泰能 2月17日：WBC 17*10^9/L，白蛋白：22g/L 2月19日：WBC 16*10^9/L，白蛋白：23g/L 使用泰能2天后，体温降至36.7℃以下，第6天后升至37.0-37.3℃，短暂到过37.8℃ 2月20日：调整用药：拜福乐请教下一步如何治疗！非常感谢！
第一次问题补充：(2007-2-23 15:33:18)
血糖饭前一般在7－9之间，饭后14左右。患者以前没有糖尿病，医院大夫认为可能是应急性的血糖紊乱。目前在打胰岛素进行治疗。
3月21日检查结果：WBC 16*10^9/L，白蛋白：25.9g/L，PSA：4.4。肺部症状明显减轻，医院从20日调整泰能为拜复乐0.5g ivdrip。使用拜复乐的3天时间体温36.7-37.4℃，与使用基本相同，是否需要改回泰能？
第二次问题补充：(2007-2-23 15:40:33)
上次补充的检查结果时间为2月21日。
2月23日结果：WBC： 15*10^9/L，白蛋白：27g/L，
第三次问题补充：(2007-2-25 14:17:53)2月23日尿检查结果：尿白细胞65，细菌15000。
在打泰能时一直在打抑制霉菌的大扶康，到现在没有霉菌感染。
24日白蛋白及抑制抗异的地塞米松，改为隔日一次，体温又升至38.4，第二天恢复正常。
泰能由于已经使用了近一周时间，WBC从2万七降至1万7左右之后再没有明显效果，因此换用拜复乐，现在效果也不明显，现在又换用罗氏芬。
现在已经一个多月时间，仍然没有找到明显有效的抑制感染的方法和药物，而所有的抗生素都已经基本上用遍了！
医生现在又开始怀疑是否有潜在的恶性病变，但是全身都已经做过各项检查，到现在也没有发现这方面问题。
补充一：
近日，另一家医院专家估计是结核病菌引起。转院后按照医生的方案是：由于前期抗生素使用过多，没有治病却导致身体过渡虚弱，因而首先必须以恢复身体、稳定体温为主。但结果如何还不知道。谢谢大家意见。
[ 本帖最后由 gblgx 于 2007/3/12 15:50 编辑 ] |
|
发表于 2007/3/7 16:44:13
楼主