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李玉奇老先生，生于1917年，为全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李老从医六十余载，毕生致力于中医药事业，工精内、妇、儿三科，尤其擅长治疗脾胃病，积累了丰富的临床经验，并率先提出“萎缩性胃炎以痈论治”之学说，打破了长期以来萎缩性胃炎不可逆转的认识。笔者有幸拜李老门下，受李老提携，受益匪浅。不揣愚拙，试解读李老学术经验之端倪。
起初，在治疗萎缩性胃炎时，李老也曾沿用古方从寒热虚实施论治，然而临床实践证明，应用这种方法治疗萎缩性胃炎时，虽症除而病却经久不愈。后来受《金匮要略》之启发，张仲景在治疗五劳虚极羸瘦之证，不用大补气血之剂，反以大黄 虫丸攻坚破积，其意旨在化瘀而后生新。得此启示，敢于跳出框框之外另立学说，以痈论治。
1．胃脘痈的古代论述
以痈论治并非凭空设想，而是有古法可循的。《素问·病能论》：“黄帝问曰：人病胃脘痈者，诊当何如？岐伯对曰：诊此者，当候胃脉，其脉当沉细，沉细者气逆，逆者，人迎甚盛，甚盛则热；人迎者，胃脉也，逆而盛，则热聚于胃口而不行，故胃脘为痈也。”《圣济总录》中对胃痈作了精辟分析并提出治疗方剂：“夫阴阳升降，则营卫流，以咳治热聚胃脘，留结为痈，连翘升麻汤方；胃腑实热，留结为痈……犀角汤方；营卫不流，热聚胃口，血肉腐坏，胃脘成痈，射干汤方；胃脘蓄热，结聚成痈，芍药汤方；热气留聚胃脘，内结成痈，麦门冬汤方。”
2．胃脘痈的本质
李老谓：“胃痈之为病，乃胃阳之气不得宣发而受遏抑，所谓胃阳遏抑亦可视为胃之表证，即寒气隔阳；胃的里证乃热聚于胃口，故萎缩性胃炎是因脾胃俱病而出现的寒热交错诱发的瘤痈。”
其实，“痈”是一个广义的疾病概念，是中医对感染和热毒引起的发炎和化脓性疾病的总称。从现代医学的观点看，大多数中医的“痈”都与细菌和微生物感染有关。中医治疗痈的方法是“清热解毒”，而很多清热解毒的中药都具有抗菌和抗病毒的作用。李老提出的“以痈论治”中医理论的核心是用“清热解毒”的方法治疗胃炎，常用大量的苦参、黄连、黄芩、蒲公英等，每每取得奇特的疗效。
还应该强调的是，李老虽然是传统中医出身，但是十分尊重西医，力主用科学方法研究和提高中医。自胃内窥镜发明后，多年来众多病例在借助胃内窥镜、活检病理，屡屡看到胃黏膜充血水肿呈花斑状，甚至还可伴有糜烂、出血、溃疡及胆汁反流等程度不等的病理改变。这种胃镜下所见与萎缩性胃炎热聚胃口，血腐肉败为痈十分吻合。
李老借鉴胃镜用于诊断，非但没有削弱中医四诊，相反反而促进四诊提高，尤其以舌诊突出。他独创“观舌识病”之长，通过放大镜观察患者舌象变化，就能准确地判断疾病的性质、轻重及预后转归，与胃镜、病理诊断相比，总符合率达90%以上，“观舌识病”堪称中国一绝，声蜚海内外。
3．萎缩性胃炎癌前病变的诊断
萎缩性胃炎的一般发展演变趋势是：浅表性胃炎/胃窦炎（轻、中、重度）或萎缩性胃炎（浅表、中、重度）发展为伴胃黏膜异型增生、不完全性肠化生，再发展为癌前期病变，最后发展为胃癌。
在众多萎缩性胃炎临床观察中，李老凭借中医四诊总结出发现胃癌癌前期病变的三大指征：
①脉来弦实有力。
②望诊可见肿瘤面容，舌面萎缩无神无根。
③体重急剧下降，胃脘胀满，全无食欲。
如在临床遇有脾胃病患者，面色灰垢无华，形体消瘦，舌体萎缩，舌面少津，无神无根，口干渴而不欲饮，胃脘胀满而无痛楚，体重急剧下降，特别是脉来弦实有力，多为癌前病变。按病久当虚，脉应无力，今反弦实有力，乃因正邪交争，正气被病邪所夺，阴阳离决，故脉反大于外，并非正常，乃病使然。舌面无神无根，胃津匮乏，证明胃气衰败而离决；口干渴不欲饮水，乃病在血分不在气分；体重急剧下降，乃胃阳欲脱，脾阴匮乏，病入险境，多为癌前病变指征。对这样的患者，李老主张暂停施方用药，一俟胃内窥镜、病理（需钳取活检病理4～6块）为准，定性后再立治疗方案。通过本程序经治病例，几乎没有漏诊或误诊。
4．胃脘痈的治疗与预后转归
李老在临床中根据中医四诊，发现萎缩性胃炎伴异型增生或肠上皮化生改变，处于癌前病变，经胃镜病理确诊后，立即给予阻断监护治疗，并规定4个月一次胃镜病理复查，根据病变程度指导治疗，直到病变解除，免于癌变的发生。
针对本病的演变转化趋势，李老制定了严密的治疗观察方法，提出了治疗本病的四大法则，即升阳益胃、生津救阴、解毒除湿、去腐生新。在此大法下选用黄芪、苦参等中药组方配伍，研制成治疗萎缩性胃炎的特效方剂——十三方。
此外，对于早期发现胃癌，立即行之手术治疗，术后配合中药抗放化疗毒性反应，挽救患者生命。
5．典型病例
付某，男，54岁，沈阳人。2004年5月14日来诊。来诊时患者症见胃脘胀痛伴嗳气，食后加重，食纳尚可，无其他不良反应，惟脉来弦实有力。李老当即告知脉与症不符，应立即检查防患于未然。半月后，付某因病情加重来复诊，此时才得知其本人未遵医嘱，轻视病情。诊得其脉，惶惶然，如循刀刃。李老再三嘱托，病人才到某医院检查胃镜。胃镜提示：1.进展期胃贲门癌（隆起样病变）。2.慢性浅表萎缩性胃炎。3.十二指肠球炎。活检病理：贲门腺癌。
患者立即到北京行手术切除治疗。出院回沈阳后，患者脉象由弦实有力转为沉细无力，此为邪去正安之象，为脉之顺证，提示暂无生命危险。为缓解放化疗之副反应，治以健脾和胃、化瘀消痈之法，方用救胃延龄汤。处方：
苦参20g，槐花10g，甘草15g，藏红花5g，茯苓20g，乌贼骨25g，红豆蔻15g，败酱草20g，白蔹25g，麦芽15g，扁豆15g，瓦楞子20g，蓼实15g。
上方加减共服药半年余，病情比较稳定，患者食欲可，偶有胃脘胀闷不适感。李老嘱其定期复查胃镜，病情变化随时就诊。至今，该患者身体状况一直保持良好。 |
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发表于 2007/2/28 01:23:47