《金匮要略》之消法运用特色

梁知行

“消者，去其壅也”。邪气留止，聚而不去，则变生以壅积为特征的癥证。如宿食、瘀血、水湿、热毒等壅积为患，则癥瘕积聚，疮痈肠痈、痰饮肿胀等疾由生。故凡能去此诸邪之壅者，皆可谓之“消”。《金匮要略》素被称之为杂病论治之宗，八法无不赅备，虽未明言“消”，但就其论治已见消法之运用特色。
　　去瘀血之壅 瘀为凝聚不散之血。瘀血壅滞，则因其所阻部位不同，导致不同病证。
　　1.化癥 癥为有形之积，常因瘀血壅积而成。欲化其癥，必先消其瘀。如疟疾反复发作，久治不愈，一旦“结为癥瘕，名曰疟母”，治用鳖甲煎丸。该方以活血消瘀化癥为用。张路玉认为，本方最善消积，不仅可消疟母，还可以消“一切痞积”。王孟英曰：“凡有形癥瘕按之不移者，虽非疟母，亦可借以缓消。”又如宿有癥病而复成孕者，癥病妨害胎元而见胎动不安、漏下不止，仲景用桂枝茯苓丸。方中丹皮、芍药、桃仁即化瘀而除癥，癥消则胎安，瘀去则癥即消。
　　2.退黄 瘀血阻络经络，胆汁不循常道，外泛于肌肤，是发黄的病因之一。女劳疸之因于瘀血者，“非亟去膀胱少腹之瘀血，乃无生路”。仲景用硝石矾石散治疗。硝石入血以消癥，矾石入血以清热，即是消瘀退黄之法。用于瘀血燥结发黄之猪膏发煎，以猪膏代水煎乱发，亦以消瘀退黄为用。张路玉谓此方“较硝石矾石散，虽缓急轻重悬殊，散瘀之旨则一也”。故今人有“黄疸必伤血，治疸要活血”之论。
　　3.理虚 瘀血内停，一则阻碍新血化生，二又耗伤气血精元。久之，则脏腑、经络、肌腠等失养，而见“虚极羸瘦，腹满不能饮食……肌肤甲错，两目黯黑”等证。此时，瘀血不去，则新血不生。仲景用大黄 虫丸，以大黄、 虫等行气活血之品炼蜜为丸，渐消缓化，令瘀去滞行，经络气血畅通，虚劳可借以恢复。张路玉云：“举世皆以人参、黄芪、归、地等补虚，苟非神圣，不能行是法也。”其实，此乃寓补于消中也。
　　4.通经 瘀血壅滞胞宫、胞脉闭阻，可致经水不利，甚或闭经，须消瘀以通经。如“经水不利，少腹满痛，经一月再见者”，《金匮要略》用土瓜根散调营消瘀以通经。若瘀血内结致经闭，见少腹鞭满，便黑发狂等证，用抵当汤消瘀破血以通经。
　　5.止漏 因瘀血阻滞而致的崩漏之证，宜去瘀血阻滞而致的崩漏之证，宜去瘀血以止崩漏。如妇人曾经半产而瘀血未尽、阻碍血行不能循于常道而发为崩漏，瘀血不去则漏下不止，故治宜温经汤，以温经养血消瘀。瘀去血归常道，则漏自止。
　　6.止痛 “不通则痛”。瘀血壅阻，常致气闭不通而发为疼痛。如妇人经期或或产后出现“腹中血气刺痛”，用红兰花酒治疗。红兰花善行血消瘀，以温通这酒为羽翼，使瘀去滞开，则疼痛可止。若瘀滞较重者，“腹中干血着脐下”，则直须消瘀方可止痛。故下瘀血汤，用大黄、桃仁、 虫一派活血破瘀之品，取蜜为丸，酒煎丸服，以渐功缓行，使瘀消而痛止。
　　去热毒之壅 热毒壅积，多形成疮疡痈肿。消法能去热毒之壅，使肿疡得以消散，免受溃疡及手术之苦，故是肿疡的重要治法。《金匮要略》于内痈外肿皆用消法去其热毒之壅，且有内治外敷之不同。
　　1.内治 以泻热活血解毒之药，使壅积之热毒之药，而达到消痈的目的。如肠痈见“少腹肿痞，按之即痛如淋……时时发热”，系脓未成之实热证，仲景用大黄牡丹皮汤，以泻热消瘀、排脓消痈。徐忠可谓：“此方虽为下药，实内消药也。故稍有脓则从下去，无脓即下出血之已被毒者而肿消矣。”此外，赤小豆当归散之治狐惑病内发脓疡，见“目赤如允鸠眼”等脓已成之证。赤小豆、当归活血行湿排脓。升麻、鳖甲汤治阴阳毒见“咽喉痛，唾脓血”等候，升麻、鳖甲等解毒软坚散瘀，均系消热毒壅积之法。
　　邪毒久郁不散，可转为慢性痈疡，见“其身甲错，腹皮急，按之濡”等症，治以薏苡附子败酱散。方中薏苡去湿而消滞，败酱解毒而消痈，少佐附子辛热温阳取行郁滞之气。全方令积冷者去、凝滞者化，从而达内消之效。本方于慢性虚寒性脓已成之疮痈疗效较好。
　　2.外敷 将具有渗透及消散作用的药物敷于患处，直接作用于痈脓，使疮痈壅结之毒得以移深居浅、自表而出，或毒势溃散、潜消默化、内消于无形，以收肿消毒散之功。如湿热毒邪聚于皮肤而成浸淫疮，用黄连粉主之。该方于清热燥湿与收敛生肌并用，凡乳疮、诸显疮、黄烂疤疮均可用此方消之。
　　去痰湿之壅
　　1.温阳消饮 《金匮要略》治痰饮病，以“温药和之”。魏念庭曰：“言和之，则不专事温补，即有行消之品……盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导。”仲景以苓桂术甘汤与肾气丸为主方治疗。苓桂术甘汤乃温中去湿之剂，“胃寒痰生，胃暖则痰消也，脾湿饮留，脾燥则饮祛也”（魏家庭语）。温中则脾运而饮蠲也。肾气丸为温肾利水之品，且能“烘暖中焦之阳，使胃利于消而脾块于运，不治水而饮自无留伏之患。是治痰饮以升胃阳，燥脾土为第一义，而于命门加火，又为第一义之先务也。”可见，化痰消饮欲待先温脾肾之阳，尤以温中阳为要。篇中苓甘五味姜辛汤一组方剂，其中姜辛味是浊寒化饮之妙品，使饮从内消；茯苓淡渗利水，令水从下出；甘草益胃。脾胃健运，则水饮自消。此组方剂虽可随证加减、变化灵活，但总以温阳消饮为原则。又如胸痹病多因胸阳不足、阴邪上乘，所用栝蒌薤白白酒汤类方剂，则属通阳散结、消胸中痰饮聚结之法。
　　2.理气消痰 痰随气行，气壅则痰聚，气顺则痰消，故理滞结之气，亦能去壅聚之痰。如梅核气多因七情郁结、痰凝气滞、壅积于咽喉之间所致，仲景用理气消痰之半夏厚朴汤治疗，以行气调气之力而收化散痰结之功。又如炽术汤治疗气滞饮停而致心下坚、如杯如盘之证，因痰饮之痞结因于气聚，故以枳实理气消胀为君，白术健脾燥湿为辅，所谓“治痰先治气，气顺则痰消”。
　　“以消为贵”，不仅是外科疾患的治法总例，也是内科有形壅积之疾的重要治则。消能使有形之邪消散于无形，能使沉疴痼疾免受手术之苦。《金匮要略》将消法灵活应用于内、外科疾患，其方法值得借鉴。