从一贯煎管窥魏之琇学术思想

梁知行

一贯煎，为清代名医魏之琇所创，见于《续名医类案·心胃痛门》高鼓峰、吕东庄胃痛治验的按语中。魏氏曰：“此病外间多用四磨、五香、六郁、逍遥，新病亦效，久服则杀人矣”；“高吕二案，持论略同，而俱用滋水生肝饮，余早年亦尝用此，却不甚应，乃自创一方，名一贯煎，用北沙参、麦冬、地黄、当归、杞子、川楝六味，出入加减投之，应如桴鼓；口苦燥者，加酒连尤捷，可统治胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕、一切肝病。”
　　概括地看，一贯煎方中多为甘寒之品，重用生地黄为君，滋阴壮水以涵肝木，配伍枸杞子补肝血、养肝体以和肝用，使肝得所养，肝气条达，则无横逆之虞；又辅以沙参、麦冬滋补肺胃之阴，既助脾胃生化之源，又滋水之上源，肺胃津旺，金气清肃下行，自能制木，令其疏泄条达而无横逆之害，共奏培土养金，以制肝木之功；当归养血活血以调肝，借其辛温之性，使诸药补而不滞；更入少量川楝子，性寒不燥，疏肝理气，顺其条达之性，平其横逆，又能引诸药直达肝经。如此配伍，寓疏散于滋补之中，滋补不壅滞，疏散不伤正，可使阴血复、肝气疏，诸证乃平。全方仅六味药，组方严谨，功效卓著，为历来诸多医家所推崇。张山雷云：“此方虽从固本丸、集灵膏二方脱化而来，独加一味川楝子，以调肝木之横逆，能顺其条达之性，是为涵养肝阴无上良药，其余皆柔润以驯其刚悍之气，苟无停痰积饮，此方最有奇功。”“若果阴液虚甚者，如萸肉、白芍、菟丝、沙苑、二至等，肝肾阴分之药，均可酌加；口苦而燥者，是上焦郁火，故以川连泄火。连本苦燥，而入于大补养液队中，反为润燥之用，非神而明之，何能辨此？”著名医家秦伯未指出了本方的加减之法：“大便秘结加蒌仁；虚热多汗加地骨皮；痰多加贝母；舌红而干加石斛；腹痛加白芍、甘草；胁痛作胀，按之坚硬加鳖甲等。”
　　一贯煎为何以“一贯”立名，后世医家鲜有论及者。考诸语源，一贯乃《论语·里仁》中“吾道一以贯之”的缩语，意指以一种道理贯穿于万事万物。细读《续名医类案》，笔者以为魏氏用“一贯”来命其验方，不仅突出其擅用北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞、川楝等药配伍处方的临证特色，更由此折射出其学术思想的光辉。
　　内伤杂病，多因肝病所致
　　魏氏云：“肝木为龙，龙之变化莫测，其于病也亦然。明者遇内伤证，但求得其本，则其标可按籍而稽矣。此天地古今未泄之秘，《内经》微露一言，曰肝为万病之贼六字而止，似圣人亦不欲竟其端委，殆以生杀之柄不可操之人耳。余临证数十年，乃始获之，实千虑之一得也。世之君子，其毋忽诸。”王孟英评魏氏这一番告诫之言时云：“肺主一身之表，肝主一身之里，五气之感皆从肺入，七情之病必由肝起，此余夙论如此。魏氏长于内伤，斯言先获我心。盖龙性难驯，变化莫测，独窥经旨，理自不诬。”
　　魏氏擅长治疗内伤杂病，以“肝为万病之贼”立论，确与肝之生理特性和病理特点有关。肝藏血而主疏泄，体阴而用阳，其性主升主动，肝之经络上至巅顶，下络阴器，旁与脾胃相邻，又与心包同属厥阴；故其疏泄失常则气机乖舛，或上逆，或下迫，或横犯脾胃，或窜入心包。在《续名医类案》中，属于气机上逆者分别见于呕吐、吐血、衄血、喘、呃逆及目、耳、鼻、喑等门；下迫者分别见于痢、疟痢、下血、疝、悬痈、痃癖及妇科病的经水、崩漏、产难等门；横犯者分别见于胁痛、腹痛等门；窜入心包者分别见于厥、癫痫等门。
　　重视肝体，主张养阴生肝
　　肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。疏泄失调，气机郁结，则为肝气；郁而化火，则为肝火；气盛阳亢，则为肝阳，阳亢化风或热极生风，则为肝风。肝气、肝火、肝阳、肝风四者同源而异流，在病变过程中，每多兼夹或相互转化。一般医家治肝，因昧于“肝无补法”之说，大都重视其用，多以疏肝、泻肝为正治，辛散、苦寒往往伤阴致燥；即使肝阴不足，需地黄、枸杞以滋阴，然又有二地腻膈之说，而使人畏之如虎。魏氏直陈流弊：“古来方书于此症殊无肯綮，无怪乎世之梦梦也，原其误人之始，只肝无补法四字，遂使千万生灵含冤泉壤。”
　　魏氏治肝，着眼于肝体，尤重视养阴生肝一法，以为肝虚之由，或因禀赋不足，或因房劳过度，更多是因医者误治所致；而众多疏泄失调之证，乃由肝体失养，从而影响肝用所致。故不宜仅知疏泄，不知培本；培本之治，又须着重养阴，即使症似阳虚，其实亦由阴虚为主，由肝阴不足，不能涵养肝阳，遂失疏泄之用。故治宜补养肝阴入手，寓疏于补，使肝体得养，则肝用自如。即使虚实夹杂，标本兼治，仍宜补养肝阴为主，稍予疏泄。
　　魏之琇生活的年代，直主苦寒或恣用温补的现象相当普遍，尤其是温补学派，自李东垣补中益气汤盛行后，经薛己、孙一奎、赵献可、张景岳，乃至汪机、李中梓等人的推衍发挥，几乎到了“举国若狂，谁为唤醒”的地步。魏氏在长期的临床实践中，目睹温补的流弊，每每痛心疾首，在总结分析前贤经验的基础上，力主肝肾阴虚为百病之本的病机论，并形成独具特色的养阴风格，而一贯煎的创立和广泛应用正是其养阴思想的体现。

梁知行

一贯煎是清代医家魏玉璜的方子，由北沙参、麦冬、当归身、生地黄、甘杞子、川楝子组成。我所使用的加味一贯煎，方出《时氏处方学》，时逸人先生写有方歌：“加味玉璜一贯煎，二参冬地归芍楝，再用枸杞女贞子，滋阴和肝胁痛痊。”为不混淆，我记时曾略作修改：“魏氏玉璜一贯煎，沙参冬地枸归楝。再加白芍女贞子，滋阴和肝胁痛痊。”当年之所以选中此方，觉得古方易得，用方之经验难求，而此书“系参考各家经验，恰合临症治疗之实际而定”，这里有“编者数十年之经验”，我相信他“确系事实，方行列入”之说。再看所加的白芍，乃张仲景常用的药物，是养育肝脾两脏之真阴、和柔刚木暴戾恣横之要药。女贞子苦甘平，有养阴益肾之功。二药均合魏氏制方之旨。几十年过来，我以此方治疗阴虚血燥、肝邪横逆的证候，确收药到病除之效，验案甚多，不必具述，惟有两例颇为特殊的病例，值得一记。
　　患者李某，女，40岁。1996年2月25日初诊，头昏头痛，两目干涩，倦怠无力，时有耳鸣，口干，口有异味，牙痛，咽喉不舒，虚烦急躁，夜卧梦多，时有肉跳、手颤、右上腹隐痛，饮食不佳，小便灼热。上述诸症，情绪波动时易发，月经期间必发。舌红无苔，脉弦细。曾服乌鸡白凤丸、天麻丸、逍遥丸、六味地黄丸、补心丸、柏子养心丸等。辨证：肝肾阴虚，肝气恣横，治以养阴柔肝，投加味一贯煎。药用：北沙参20g，麦冬10g，生地20g，枸杞子15g，当归10g，川楝子5g，炒白芍20g，女贞子15g。5剂后无进退。复5剂症状仍不减。心想药后无渐发渐剧之态，可见辨证无误。见效不明显莫非药力不够？于是以上方加熟地15g，山萸肉10g，淮山药20g，丹皮10g，旱莲草10g，天冬10g，黄精20g，川连3g。5剂后症状减轻。去川连复10剂，症状大减。后连服30剂而痊愈。2005年因它病而来治，知其上症未复作。
　　保留此案旨在说明前人的经验可贵。在大剂滋养阴液中加少许苦燥之黄连，起到清泄郁热而不助火伤阴的作用，是魏氏经验。魏氏在一贯煎方后曾说：“口苦燥者，加酒连尤捷。”(《续名医类案·卷十八》)张山雷《沈氏女科辑要笺正》中谈到此方时说过：“萸肉、白芍、菟丝子、沙苑、二至等肝肾阴分药，均可酌加。”可见权衡虚实程度，活法在人。他还说：“柳洲此方，虽从固本丸、集灵膏二方脱化而来，独加一味川楝子，以调肝本之横逆，能顺其条达之性，是为涵养肝阴无上良药，其余皆柔润以驯其刚悍之气，苟无停痰积饮，此方最有奇功。”
　　然在临床上也有不宜于川楝子者，如患者郑某，男，58岁，2000年5月8日就诊。患眩晕已半年，形体消瘦，郁郁不乐，兼盗汗，烦躁，手足有时麻木，精神不振，记忆力减退，腰腿酸软，夜多小便，舌红苔薄黄，脉弦细。辨证：肝肾阴虚，治以滋养肝肾，佐以固涩。药用：北沙参20g，麦冬10g，生地15g，熟地15g，枸杞子10g，当归10g，川楝子10g，炒白芍15g，女贞子10g，煅龙牡各30g(先煎)。5剂后症状未减，又觉胃脘不舒，时有嗳气，纳食不佳。于上方去煅龙壮、川楝子，加玫瑰花5g，绿梅花5g，扁豆花5g，炙甘草3g，谷麦芽各30g，以调和肝胃。5剂后症状减轻，效无更方，仍以加味一贯煎予之。可翌日即来电说服药后胃脘又不舒，自对处方，方药与前方一样，只是加了一味川楝子10g，这是我开方时默念方歌，无意中开出的。我让他去掉川楝子试试看，果无不良反应。2005年9月街市邂逅，他说那方真好，一有不适，服上十来剂即舒。我告诉他，方子非我所创，用药的思路是汲取了古今医家的经验，一是时氏加味一贯煎合仲景芍药甘草汤，期其酸甘化阴；二是借鉴了浙江魏长春老中医五花芍草汤用于治肝肾阴虚兼肝胃不和者，此类病人已不适宜用辛温香燥之品来疏肝和胃，燥必伤阴，阴愈虚气便愈滞，而花类药品清而不浊，和而不猛，甘淡爽口，芳香流动，有柔肝醒脾之功，无刚燥不驯之弊。川楝子虽能调肝木之横逆，毕竟苦寒性沉，荡热舒肝乃以暴制暴，确有不宜于此者，还是应因人而异。