十枣汤

志一

【方药】芫花(熬)  甘遂  大戟(各等份)
   【煎服】上三味，等分，各别捣为散；以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，赢人服半钱。温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服加半钱，得快下利后，糜粥自养(现代用法：上三味等分为末，或装入胶囊，每服O．5～1克，每日一次，以大枣十枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养)。
   【原文】太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。(1 5 2)
   【解说】本方所治诸证皆为水饮壅盛于里所致。水饮壅盛，随气攻窜，上下冲斥，内外泛溢。治疗本证非一般化饮渗利之品所能胜任，当以竣剂攻逐。方中甘遂善行经遂水湿，大戟善泻脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，三药峻烈，各有专攻，合而用之，其逐水饮，除积聚，消肿满之功甚著，经遂脏腑胸胁积水皆能攻逐。由于三药皆有毒，易伤正气，故以大枣之甘，益气护胃，并能缓和诸药之峻烈及其毒性，使下不伤正。本方对西医胸膜炎、胸胁积液、肝硬化腹水之体实正气不衰者，疗效确切。

   【运用】

   一、悬饮(渗出性胸膜炎)

   张志雄医案：徐某，女。因咳嗽少痰，左侧胸痛，呼吸困难，发冷发热6天入院。入院前3天上述症状加剧。体检：营养、精神差。舌苔厚腻，脉弦滑。呼吸较急促，在左胸前第二肋间隙以下语颤消失，叩呈浊音，呼吸音消失。X线透视积液上缘达前第二肋间，心脏稍向右移位。穿刺抽液50毫升，黄色半透明，李凡他氏试验(++)·蛋白5．5克％，白细胞2 5 5，淋巴88％，中性1 2％，未找到结核菌；血沉40毫米／小时。根据上述情况合乎中医所说的悬饮，其病属实证，因此，以祛逐饮邪法，用十枣汤：
   大戟、芫花、甘遂各O．9克。研成极细粉末，肥大红枣1 O个破，煎汁，在上午1 O时空腹吞服。
   药后1小时腹中雷鸣，约2小时左右即大便稀水5次。依法隔日1剂，投3剂后，体温正常，胸畅，胸痛减半，左前三肋以下仍呈浊音，呼吸音减低，X线胸透复查，积液降至第三肋间以下。继服原方4剂，体征消失，血沉5毫米／小时，X线胸透：积液完全吸收，住院2 6天病愈出院。(解放军医学杂志1 965；<2>：1 50)
   按语：渗出性胸膜炎从其临床表现看，与十枣汤证极为贴近，属中医“悬饮，范畴。十枣汤治疗渗出性胸膜炎报道甚多，效果良好，只要是体质壮实者，可将本方作为首选方剂。


   二、腹水水肿

   吴静山医案：彭某某，男，68岁。1 954年3月患腹水症·遍体浮肿，肿处光亮，腹大如箕，便闭溺少。自服大黄，大便依然不通，而腹胀益甚，乃延余诊。至其家诊其脉象沉弦，舌苔薄白而甚润，腹胀欲裂，痛苦不堪言状，病人求余为之设法攻下，……此乃脾湿肿满，水溢皮肤。湿为阴邪，宜于通阳泄水，而反以苦寒之大黄攻其无过，无怪愈服而便愈不通。因其肿势太甚，乃为先处十枣汤与之，并嘱其禁食咸盐。
   处方：大戟4．5克，芫花4．5克，甘遂4．5克，红枣1 O枚。
   服后一日夜大便连泻稀水八次，腹部顿消，腿足仍肿，尿量不多。翌日复诊，因从腰以下水肿，当利小便，与五苓散合控涎丹，进2剂'小溲增多，大便仍泻，肿乃全消，于是改仿实脾饮法，调理脾肾而愈。后竞不发。(江西中医药1 950；<7>：30)
   按语：攻逐一法，为历来治水肿大证之常用之法，用之得当，确有立竿见影之效，但需视具体病情而定。一般而言，病起不久，肿势较甚，正气尚旺者，宜抓紧时机，以祛水为先务。本案形证俱实，设用攻逐，使水邪速从大小便而去，确属得当。但攻逐之药，多易伤正，难尽其水，若待水邪复来，势必更为凶猛，病情反而加重，故俟水退后，尚议调补，以善其后。正如《丹溪心法》所戒日：“不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂，一发不收，吾恐峻快者易，固闭者难，水气复来而无以治之也。


   三、子喘

   李理官医案：吴某某，女，20岁。怀孕7个月患热病，曾经中西医治疗未见好转，迁延20余日，症状愈趋严重，旋由某君介绍余诊治。是时，病者高热(体温3 9．5℃)咳喘，痰涎壅盛，大便秘结。余初以香苏饮合凉膈散2剂，未见效。继即改用十枣汤，服一剂后大便始通，但他症未减。次日余邀请张荣光同志会诊，共认为前药用量太轻，遂将甘遂、大戟、芫花各加0．6克(即各用3克)，服后泻下甚多，喘平，痰减，热退，胎亦无殒。(福建中医药1958；<3>：42

   按语：《内经》虽有“有故无殒，亦无殒也’’之垂训，但将本方用于孕妇，亦当慎重行事，的确形证俱实者方可使用。但其量亦小，不应者渐加，且中病即止，切勿过投。


四、胃痛吐酸

   林映青医案：李某某，男，2 7岁。患者于两年前，于劳动遇冷水后得胃病，以后经常胃痛，吃冷食则痛更甚，且多呕吐酸水，并感胃部胀满，历时已有年余。给予十枣汤：   
   大戟、芫花、甘遂各O．45克(均研为粉，大枣1 0枚。先将大枣煮汤2碗，早晨空腹时服一碗、候一小时后，再将上药末投入另一碗的枣汤内服下。
   2剂后，胃酸锐减，再服一剂，酸水消失，但有轻．微下泄'胸中觉热。给服红枣粥2次泻止，并用党参9克，白术9克'茯苓．9克桔红4．5克，大枣1 0枚。水煎服，3剂。完全痊愈。经追访未见复发。(福建中医药1 9 63~<3>：4 2)
   按语：本案叙证过简，除胃痛吐酸外，当有痰饮内结胸胁之脉证．否则，不可妄投十枣汤也。