大陷胸汤

志一

一、胸脯痰诞

   曹颖甫医案：沈家湾陈姓孩，年十四，独生子也。其母爱逾掌珠。—日忽得病，邀众出诊。脉洪大．大热，口干，自汗，右足不利伸屈，病属阳明。然口虽渴．终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便于工作五日末通，上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除?于是，遂书大陷胸汤与之。

   制甘遂4．5克。大黄9克．芒硝6克。

   服后，大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下其它诸症，均各霍然。
   按语：上有痰饮内停，下有燥屎结聚，外有太阳之湿，内有阳明之热，相互结聚于胸膈脘腹，而见上证。当与大陷胸汤攻其湿痰，下其燥热，待邪从前后分下，则体腔坦荡，诸症自消。



   二、春温险证(脑膜炎)

   张挚甫医案：何某，男，3岁，于1938年诊于重庆。病发热气急，呕吐颇频，迷睡昏沉，咬牙面青，角弓反张，手足抽搐，胃脘坚硬如石，病情险恶。其父母惊慌万状，手足无措，曾抱孩至医院请求急诊。经化验检查：诊断为脑膜炎，必须住院医治。因所需费用太巨．一时无法筹措，故服中药。乃书一大陷胸汤：

   制甘遂0．9克，大黄4、5克，芒硝4．5克(冲)。

   前后连进3剂(制甘遂加至1．5克，大黄、芒硝各加至6克)，服后下粪水及痰涎其多，抽搐止，呼吸平，病有转机。续与甘寒生津之剂而告愈。(哈尔滨中医1960；(11)；56)
   按语：《素问·至真要大论》云：“诸热X瘛，皆属于火。”然本案除有火邪上攻外，亦有痰涎内停，痰涎内阻于胸脯，则胃院坚硬如石，呕吐频频。当用攻逐泻下之法，持有形之邪尽去．则无形邪热无所依附，其症自除。鉴于邪结部位在于胸脯，故用大陷胸汤治疗。固本方药力峻猛，故中病即止，改用计寒滋润之品调理善后。



   三、结胸证

   刘渡舟医案：天津罗某某，素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常。身体硕胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受风寒历，自服青宁丸与救苦丹，病不效而胸中硬疼，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难。经人介绍，乃请余诊。其脉弦而有力，舌苔白厚而腻。辨为伏饮踞于胸肠，而风寒之邪又比热入里，热与水结于上，乃大陷胸丸证。为疏：

   大黄6克，芒硝6克，停苈子，杏仁各9克，水二碗、蜜半碗、煎成多半碗，后下甘遂末1克。

   服1剂，大便泻下两次，而胸中顿突爽。又服1剂，泻下4次此病告愈，而饮茶之嗜亦淡。(《新编伤寒论类方pl 984：81)
   按语：本案结胸证已具，非峻药不能攻逐于下。惟部位偏高，宜峻药缓攻，故用大陷胸丸药并重用白蜜半碗，取其甘缓之性，使药力留恋于上焦，不致有下之过急而伤正留邪之弊。



   四、咳喘(喘息型支气管炎)

   林文谋医案：林某某点，2个月，1985年7月27日入院。患儿咳嗽6天．气急3天，伴发热、烦躁不安、厌食。当地医疗站治疗无效后转入我院。查：体温38℃，气急，烦躁不安，鼻冀煽动，口唇红，咽部轻度充血。双肺弥漫性痰呜、湿呼及喘鸣音；心音强，140次／分。胸透；双肺纹理增粗模糊。西医诊断：喘息型支气管炎。经抗菌素、激素、补液等处理3天乏效，病情转危，邀余会诊。诊见：神志欠清，脸色苍白，胸满腹胀如球，脐外突约1．5厘米，呈透明状。咳嗽，气急而喘，鼻翼煽动，大便3天未通，舌质红，苔薄腻，指纹紫红在风关。证系痰热内童。治宜清上泻下。

   用大黄(后入)、杏仁、桑白皮、停苈子(布包)各3克煎服。

   2剂后，便泻3次，神志转清，喘息干，腹胀消；再服2剂，体温下降，咳嗽止，能吸乳，肺部痰呜、湿哗音消失，住院9天出院，至今未再复发。(四川中医19885＜6＞：21)
   按语：本案咳喘为痰热壅肺。肺与大肠相表里，痰热壅肺，肺失宣降，肠腑不通，浊气上攻，咳喘更甚。治宜大陷脑丸清上泻下，使太阴肺热随阳明胃肠邪热下行而去，以复肺主肃降之权，达到平喘目的。又虑小儿形气未充，肺娇胃弱，故去芒硝与甘遂，代之于桑白皮清泄肺热，协同停苈子发挥效用。
   补述：尤在径：“按大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中操粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必借推逐之力，故须积朴；水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且
大承气先煮枳朴，而后内大黄；大陷胸先煮大黄，而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又有不同如此。”