郭士魁治疗心力衰竭经验

梁知行

郭士魁（1915年～1981年）是国内著名的中医学家，心血管病专家，他精通中医药理论，临床经验颇为丰富，擅长诊治内儿妇科疑难病症，其在心脑血管疑难重症及传统中药理论与实践方面有独特的认识及专长，特别是在运用中医“活血化瘀”、“芳香温通”等法则治疗冠心病、心绞痛、急性心肌梗死等方面颇有建树，在国内外有较大的影响。其创制的“冠心Ⅰ号”、“冠心Ⅱ号”、“宽胸丸”、“宽胸气雾剂”、“川芎嗪”等，获全国科学大会奖及部级成果奖多项。
　　心力衰竭属于中医“心悸”、“怔忡”、“咳喘”、“痰饮”、“水肿”等范畴。《素问·痿论篇》曰：“心主身之血脉。”由于心病日久，心阴阳俱虚，心气虚则血脉鼓动无力，流行不畅，气滞血瘀。诸脏腑因失血所养而虚衰：脾虚则纳差腹胀，不能正常运化水谷而生痰成饮；肺气虚致肺血瘀阻则气短咳喘；肾阳虚，不能利水，出现尿少浮肿；肝藏血，肝虚则肝血瘀滞而肿大。《金匮要略》指出：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”描述了心水症的一般症状，类似现代的心力衰竭。其主要原因为心阳虚，心气不足，故治疗上应以益气温阳为主。
　　一、辨证施治
　　1．心阳虚 心慌、心悸、气短乏力，动则心悸，舌质略暗，苔薄白，脉细数。治疗以益气养心，当归汤加减：党参20～30g，黄芪20～30g，桂枝10～12g，白术 12～15g，当归12～15g，丹参12～15g，远志10g，茯苓15～30g，柏子仁12g。
　　2．心脾阳虚 心悸气短，腹胀纳少，轻度浮肿，舌胖质暗苔白，脉细数或结代。治宜温阳健脾，活血利湿。四君子汤合苓桂术甘汤加减，可加用益母草、车前草、当归、北五加皮、丹参等药。
　　3．心肾阳虚 心悸气短，活动后加重，畏寒肢冷，尿少浮肿，面色青紫，舌胖质暗苔白腻，脉细数或结代，治宜温阳利水，佐以理气活血。用真武汤合苓桂术甘汤加减：党参12～15g，白术12g，茯苓15g，桂枝10g，附片6～10g，生姜10g，当归10～12g，丹参12～15g，车前草12～15g，北五加皮3～10g。
　　4．气阴两虚 心悸气短，头晕乏力，口干，颧红盗汗，畏冷，心烦失眠，舌红，脉细数或结代，治宜益气育阴，可用炙甘草汤、生脉散、复方人参汤等，常用药：党参10～15g，丹参10～15g，沙参10～15g，柏子仁10～15g，麦冬10g，五味子10g，桂枝10g，北五加皮3～10g等。
　　5．阳气虚脱 气喘心悸，不能平卧，烦躁不安，四肢厥冷，浮肿尿少，大汗淋漓，脉微细欲绝，治疗宜育阴回阳固脱，如保元汤、真武汤、生脉散等，重用山萸肉12g，黄芪20～30g，人参10g，附片10g，干姜10g，回阳救逆。
　　二、临诊体会
　　风湿性心脏病发热时心阴虚较明显，心肌炎之初期以阴虚为主，此时治疗以清热解毒养心阴为主。病久渐出现气虚，需用气分药，如党参、黄芪等；如合并有气滞或肝郁气滞加柴胡剂舒肝理气。病情再进一步发展到出现阳虚的症状，如心脾肾阳虚，哪一脏为主选用哪一脏药为主，如通心阳以桂枝为主，健脾以四君子为主，温肾阳以附子为主，如真武汤。当然温肾阳同样可以影响到脾阳及心阳，如阳虚甚则发生水肿，此时只有气分药就不够了，需在益气温阳的基础上加利水药，如茯苓、泽泻、车前草(比车前子好)、益母草。腹水较重者宜攻补兼施或交替使用。病到血分肝脾肿大瘀血重者只用利水药效果不好，必须加用血分药，以当归芍药散加减。如有心源性肝硬化，则需要加三棱、莪术、红花等破血药物，寓补于攻下之中。便秘者可加二丑面(可用到6g)。病到后期除阳虚外必出现阴虚，证见舌光红紫暗，在滋阴药中加温阳利水药，可用炙甘草汤加减。重度心衰可发生阳脱，用温阳敛阴固脱之剂，重用参、附、姜、山萸肉，山萸肉可用30～60g，用黄芪、白术固脱止汗更好。生脉散、保元汤敛阴既固里又固表。心阳虚心率快，可适当加入北五加皮3～10g(一般维持量是3g)。
　　三、典型病例
　　陈某，女，51岁，干部。1978年5月29日入院。
　　患者心慌、气短，尿少，腹胀大，行动受限一年余。诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄及闭锁不全，心脏扩大，心房纤颤，心衰Ⅲ度，心源性肝硬化腹水。
　　患者于1958年始突然咯血、心慌，在某医院住院发现风湿性心脏病、心衰，此后经常用毛（洋）地黄类药物及利尿药。1976年以后，诸症明显加重。入院前二个月，心慌气短，尿少，腹水明显增加，病情日趋严重，心衰控制不满意，转来我院治疗。
　　入院时病人消瘦，紫绀明显，心慌气短，腹大如鼓，不能平卧；下肢肿，食少，精神倦怠，尿少，舌质暗淡有齿痕及瘀斑，舌苔黄白而腻，脉细滑，心律不齐，心尖部可闻双期杂音，心界向两侧扩大，可扪及震颤，两肺底有湿性哕音，腹围91cm，双下肢凹陷性浮肿。心电图显示心房纤颤，心室率150次／分， X线检查肺血多，肺动脉段明显膨隆，心脏明显扩大呈烧瓶状，符合风心病心衰改变。
　　入院后继续服用地高辛及利尿药治疗，尿仍少。6月4日郭老看病人，辨证为心阳衰，心悸、水臌，心脉瘀阻。治以益气温阳活血利水之剂：党参24g，丹参30g，川芎12g，当归15g，豆豉15g，莪术15g，红花10g，泽泻15g，白术12g，茯苓25g，萆薢24g，车前草24g，二丑面3g(分冲)。
　　服上方20剂，病情逐渐好转，尿量增加，精神好转，食纳增，心率减，92次／分，腹围减小为82～85cm，体重减3kg，皮肤紫暗变浅。继服上方，停用西药利尿剂。8月25日再诊病人，腹胀减轻，食纳增加，下肢肿消，精神较好，但下地活动多仍感心悸气短，有时头晕，大便干，舌质暗红，苔薄黄，脉结代而细。仍以益气活血、行气利水剂治之：党参18g，黄芪18g，柴胡12g，当归15g，赤芍18g，丹参18g，泽泻 30g，茯苓24g，白术12g，三棱12g，莪术12g，桃仁10g，红花10g，木通10g，大腹皮15g，酒军4．5g，桂枝12g。
　　上方加减服用，病情稳定，腹胀明显减轻，腹围缩小至77～78cm，心悸气短明显减轻，食纳增，下肢不肿，腹水征(±)，心律不齐，心率68～75次／分，杂音同前，11月25日好转出院。
　　按 本例为风湿性心脏病，心衰Ⅲ度、心源性肝硬化病人。久病正虚邪实，心悸气短，不能平卧，腹胀如鼓，唇甲皮肤紫暗，舌质暗淡，有瘀斑，舌苔。黄白而腻，脉细滑，下肢浮肿，心率快，证属心悸水臌，心阳虚衰，心脉瘀阻，治以益气温阳，活血利水。方中党参益气，丹参、川芎、红花养血活血，并加三棱、莪术等破血药加强活血之力，茯苓、泽泻、萆薢、车前草、二丑面利水消肿。本方攻补兼施，待病情好转后减用或停用西药利尿药，以中药继续巩固疗效，而获较好效果。