从《伤寒论》少阴病探讨卧寐异常病机

梁知行

在《伤寒论》少阴病篇45条原文中，明确言及卧寐者有10条，若除去非少阴病的内容，再加上少阴寒化证应当出现的提纲证见证，以及虽不言卧寐，但却可能出现卧寐异常的相关条文，如“心烦”、“欲死”等，则篇中相关条文超过半数以上。提示卧寐异常是少阴病的重要见症。
　　卧寐反应少阴心肾阴阳的状态
　　卧寐是形神安宁的状态，形神安宁是以阴血之静用事为特征的阴阳协调状态。阴阳协调，根在少阴。阳主动，阴主静。卧寐无论是指睡眠，还是躺卧、安静状态，都是以静为特征的，其发生的主要机理是：静由阴主，其中睡眠则是阳入于阴，阳用藏而不彰。阳在外，阴在内，阴阳水火的升降、转化、协调，是卧寐发生的关键。少阴在脏为心肾，心主火，火属阳主动；肾主水，水属阴，阴主静，入夜之安静、睡眠皆由少阴肾水所主。精藏于肾居下而内守，神舍于心位居于上。上为阳，阳主明，故神以彰明为常；下为阴，阴主藏，故精以隐含不露为宜。精、神皆为人体之所贵，宜藏而不泄，二者协调，又互为其根。阴阳水火的协调平衡是精神内守的前提，故《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治。”
　　水火为阴阳之征兆，人身之水火主于心肾，精神分藏于心肾，故卧寐主于心肾。《冯氏锦囊》指出：“夫人之神，寤则栖心，寐则归肾，故寐者，心神归于肾舍也……故不寐、健忘两证，虽似心病，实由于肾虚也。”同时，天人相应，人身阴阳随天阳变化，而有卧起寤寐，正如《灵枢·邪客》所说：“天有昼夜，人有卧起。”阴阳之根在少阴，水火阴阳之升降主持于少阴心肾，神彰于外为昼日之兴奋，精藏于内则为夜间之卧寐。《临证指南医案》说：“寐之由乎心，必赖肾之交，精形合神，阴能包阳，水火既济，自然熟寐。”
　　总之，少阴心肾主持水火阴阳的升降变化，从而决定着卧寐的正常与否。诚如《古今医案按·不寐》所说：“寐虽由心，必赖肾之上交，精以合神。”
　　卧寐异常是少阴病的重要见症
　　《伤寒论》对少阴病卧寐异常的记载主要有：“但欲寐”、“但欲卧”、“不得眠”、“不得卧”。少阴病病机有寒化、热化之分，均可导致卧寐异常。少阴热化证卧寐异常主要表现为“心中烦，不得卧”（303），“心烦不得眠”（319）；少阴寒化证之卧寐异常常见“但欲寐”（281）、“但欲卧”（300）；此外，阴盛阳衰，阴阳离决，还可出现“不得卧寐”（300）。分析其病机，心肾失调，火水未济，精不养神是少阴病卧寐异常发生的根本，责之于心肾二脏。
　　1.少阳热化证以肾水亏虚，心火不降为病机
　　《医理真传》：“凡阴虚之人，阳气自然必盛。阳气二字指火旺，火旺则水亏，此阴虚之所由来也……阴虚病，其人必面目、唇口红色，精神不倦，张目不眠，声音响亮……”其病机主要是阴亏阳旺，阴阳不交，关键在阳不交阴。
　　2.少阴寒化证以阳气虚衰，神用不彰为病机
　　由阴寒盛于下，阳气虚而不能返其宅。《医理真传》：“凡阳虚之人，阴气自然必盛……阳虚病，其人必面色唇口青白，无神，目瞑，倦卧……”
　　阴阳失调是少阴病卧寐异常的基本病机。阴虚阳旺，扰乱心神，神不安宁则为少阴热化证；阳气不振，阴寒内盛，阳不入阴，神失温养，不得内藏，则为少阴寒化证。正如《医理真传·少阴经证解》所说：“病人真阳素旺，客邪入而附之，即从阳化而为热，热甚则血液必亏，故病见心烦不眠……病人真阳素弱，客邪入于其中，即从阴化，阴气太盛，阳光欲绝，故病见目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重恶寒，四肢逆冷……”故少阴病卧寐异常总缘心肾失交，火水未济。
　　《伤寒论》少阴病有关论述为失眠研究奠定基础
　　1.继承和发扬《内经》睡眠理论
　　阴阳消长出入是《内经》论述卧寐的基本理论。该理论强调阴阳出入消长是卧起发生的根本所在。《灵枢·口问》说：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”《灵枢·邪客》：“天有昼夜，人有卧起。”《灵枢·口问》说：“黄帝曰：人之欠者，何气使然？岐伯答曰：卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者主卧。阳者主上，阴者主下。故阴气积于下，阳气未尽，阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠。阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寤矣。”
　　《伤寒论》在此基础上记述了阴阳失调，特别是阳盛火扰导致失眠、阳衰阴盛引起“但欲寐”的证治。从少阴病心肾失调，火水未济的病机变化认识卧寐异常，对论治睡眠障碍具有重要的指导意义。
　　2.从两大睡眠学说看少阴病卧寐异常
　　（1）阴阳睡眠说
　　睡眠的阴阳学说认为阴阳消长、交感是睡眠发生的机理。阴阳的消长、交感离不开阴阳升降，因此，阴阳消长、升降、交感是阴阳睡眠说的核心内容。心肾相交，水火既济，既是阴阳睡眠说发生的脏腑，同时也体现了“形与神俱”的特点。阳能入阴是睡眠发生的关键，故《临证指南医案》曰“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。”
　　《灵枢·大惑论》说：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”此即后世所说的营卫睡眠说的基本观点。营卫分属阴阳，故营卫睡眠说，实际上应归属于阴阳睡眠学说之中。
　　（2）睡眠的神主学说
　　 睡眠的神主说认为，神彰于外为寤，神舍于阴为寐。这是睡眠神主说的核心。《灵枢·天年》有“神气舍心”的论述。心主神明，昼日彰而为寤，夜则藏而为寐，神主于心而藏于肾。神安于夜，夜主于肾。故夜寐而神安者，赖少阴肾之收藏。反之，肾不闭藏，则神难安舍，神不安舍，则不得眠。正如《景岳全书》所说：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”
　　就少阴病失眠而言，虽可责之心肾二藏，但卧、寐主静总属于阴，则其司权者重在于肾。无论是睡眠的阴阳学说，还是神主学说，所涉及的内容不外阴阳、水火、精神，凡此皆由心肾所分藏、主持。《伤寒论》少阴病篇的有关卧寐异常的论述，为从少阴心肾来研究卧寐及其病变奠定了坚实理论的基础，积累了可靠的临床经验。