[转贴]关思友运用桂枝加龙骨牡蛎汤的经验

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康进忠(河南省安阳市中医医院北院 455000)

导师关思友主任医师，悬壶40余年，执教30载，中医理论渊博深厚，学验俱丰，深谙中医之精髓，临床辨证条理清晰，思路开阔敏捷，注重逆向思维，是“全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师”、“河南省继承型高级中医人才”导师，享受政府特殊津贴。他善用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗一些疑难杂病，现分述如下，以飧读者。
1 书写不能
男．19岁，因书写不能2个月，于2005-03．l7日就诊，患者2个月前考试前夕，几位同学让他考试时递纸条其不从，被暴打一顿，并威胁他如不照办会加倍惩罚。心中惊恐不安，夜不能寐。考试时写到50个字左右，再也无法书写，之后写字渐少，现只能书写6个字左右，曾服用舒乐安定，罗拉，中药用柴胡疏肝散，酸枣仁汤等效不佳，现症：书写至6个字左右即不能再写，惊恐不安，失眠健忘，腰膝酸软，遗精，舌淡苔薄白，脉弦细。处方：桂枝10 g，白芍10 g，生姜6 g，炙甘草10 g，大枣5枚，生龙骨24 g(先煎)，生牡蛎24 g(先煎)，山萸肉10 g，益智仁10 g，枸杞子10 g，桑寄生12 g，服用本方五剂后，诸症改善，通过家属调解使打人者和患者沟通和好，继服上方三周而告愈。
按：惊则气乱，恐则气下，患者被打受吓，导致心肾阴阳失调，神不守舍，不能专心致志写字，惊恐不安；阳不入阴则失眠。肾不能藏精壮府(腰为肾之府)则遗精，腰膝酸软，脑为髓之海，髓脑不充而健忘，舌淡苔薄白、脉弦细乃肝肾阴虚之象，《素问．生气通天论》指出：“阴平阳秘，精神乃治”。故用上方服用以调和阴阳，潜镇摄纳，交通心肾，加用山萸肉，枸杞子以加强滋补肝肾，摄精作用。桑寄生补肝肾强筋骨以助书写。桂枝走上肢也有此功。用益智仁以补肾固精，益气安神，《本草拾遗》：治“遗精虚漏，小便余沥，益气安神……有奇验”。诸药合用而奏效。
2 夜惊
男．7岁．1996．12-04日初诊。代诉，患儿夜夜喊叫已一个半月。大多在夜晚12点至凌晨2点左右高声喊叫三四声，表情似发急状，其母拍打其身数下，即呼呼入睡，约停2个小时左右，复喊叫3-4声。一夜多则发作2—3次，少则]次，翌晨问之，全然不知。脑电图检查：轻度异常。给服鲁米那后，前额疼痛，双手握拳，两腿踡曲，全身颤动，约持续2—3 s，便自行缓解。家长惧之，故转中医治疗。刻下：症状如上所述，反应略显迟钝，舌质淡红，苔薄白，脉数。病起于受外界刺激后，复受家长训斥所致。依据证因，辨为肝胆不宁，阴阳失和，治宜疏肝清胆，调和阴阳。处方：桂枝lO g，生龙、牡各24 g，甘草10 g，大枣5枚，白芍20 g，生姜适量，柴胡10 g，大黄9 g，党参10 g，黄芩9 g，清半夏10 g。服3剂后，半夜睡中未再喊叫，只是说两句梦话，面部略有着急表情。翌晨能诉说梦中情景，舌质淡红，苔薄白，脉数，效不更方，续服3剂。三诊：睡眠安宁，已不说梦话，反应灵敏。脑电图检查：未发现异常。遂停药观察3个月，康复如初。
按：患儿受外界强烈刺激后，复受家长训斥，致使肝胆不宁。肝病多怒，胆病多惊，故夜夜喊叫。夜晚12点至凌晨4点，乃肝气 主令，为阳气生发之时。斯时肝胆之气郁而欲展，故呼而喊叫，似怒似急。据此用桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，以镇胆气之怯而止惊恐呓语；择小柴胡汤疏肝清热、和解少阳；用大黄意在泻阳明之热，以和胃气，胃气和则呓语自止。根据临床观察，若将桂枝加龙骨牡蛎汤和柴胡加龙骨牡蛎汤融为一体，较之单独使用任何一方治疗一些精神或神经系统方面的疾病，两者疗效都是不能相比的。

3 癫痫并奔豚气
男，4l岁，因反复出现一过性意识丧失，四肢抽搐，两目上视5年，加重伴奔豚气1月，于2004-09-02日就诊，患者5年前，不明原因出现四肢抽搐，两目上视，口吐白沫，一过性意识丧失，在安阳地区医院诊断为癫痫，长期服用苯巴比妥、卡马西平，每年遇 劳或生气发作2—3次，对症处理后缓解。一年前只服用卡马西平，停用苯巴比妥，病情尚稳定，1个月前因劳累出现头晕，随后意识丧失5 rain，醒后全身瘫软，胸闷恶心，速到我院查头颅MR]右侧额顶部脑裂畸形并灰质移位。脑电图描记阳性。肌注苯巴比妥o．2 g，1次／12 h；用镇惊丸加减：朱砂]g(冲服)，远志12g，石菖蒲12 g，酸枣仁15 g，大黄5 g，羚羊角l g(冲服)，钩藤15g(后下)，珍珠母30 g，胆南星6 g，天竺黄12 g，天麻9 g，甘草5g。第5天苯巴比妥改为口服，继续配合服用卡马西乎。因泄泻中药汤剂去大黄继服，第9天患者又发作1次，四肢抽搐，口吐白沫，两目向左侧斜视，瞳孔散大，静推安定10 mg后缓解，苏醒后自感眩晕，多梦易惊，担心自己再次发病，并多次出现右少腹有一股气流往上滚动，直至咽喉，胸闷呼吸困难，咽喉如物梗阻，舌淡苔薄白，脉细弱。用半夏厚朴汤加减未效，关老椐症舌脉处方如卜：桂枝15 g，白芍lO g，生姜10 g，炙甘草6 g，大枣4枚，生牡蛎30 g(先煎)，生龙骨30 g(先煎)，茯神10 g，郁金10 g，远志]O g。服上方3剂后原来1日发作2次，且晨起必发1次，变为3天发作1次，因咽干加射干10 g以散热利咽，继服半月夜寐转佳。无恐惧感，至今未再发生奔豚气，仍长期服用抗癫痫药。
按：患者癲痫日久，正气亏虚，加以服用镇惊丸苦寒之品，损伤心阳，耗损阴液，又因惊恐担心复发，致使心气因惊而虚，肾气乘寒气而动，发为奔豚，《伤寒论》117条。主张用桂枝加桂汤，但其调和阴阳，镇惊摄纳之作用非桂枝加龙骨牡蛎汤可比，且用药暗含桂枝加桂汤之方义，加茯神、郁金、远志以增强益气解郁安神之功，故奏效。

4 失眠
女，28岁。失眠两个月，求医诊治，医以妇人多见血虚，遂投酸枣仁汤加味，药后鲜效，继易黄连阿胶汤滋阴降火，又未收功。随来诊。刻诊：夜寐不宁，噩梦纷纭，常于梦中惊醒，心跳加快，白天不敢独居室内，若突闻响声则心惊肉跳，自感有一股凉气由骶骨处沿脊柱上升至头，面红烘热，口干苦臭，纳差泛恶，焦虑不安。多愁善感，见亲人则悲伤欲哭。曾服谷维素、舒乐安定等药，未见显效。望舌质红，苔黄腻，脉滑数。疏桂枝加龙骨牡蛎汤合黄连温胆汤：桂枝15 g，白芍15 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，甘草10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，枳壳10 g，清半夏12 g，竹茹12 g，黄连7 g，栀子10 g。服药3剂，药后睡眠安宁，诸症大减。继服3剂，除记忆力略差外，余症尽失，康复如初，遂停药观察。嘱其清心寡欲，消除杂念，适当锻炼。随访6个月，一切正常。
按：本例不寐，从问诊中得知，起病前患者有突然受到外界强烈刺激史。据此病因，参以临床表现夜不能寐，噩梦纷纭，常从梦中惊醒，听到响声则心惊肉跳，知系阴阳失调，心胆亏虚。突受惊骇，情绪紧张，致心虚胆怯，神不内守，于是形成不寐。患者平日少言寡语，多愁善感，肝气不舒，复因惊恐，气机逆乱，郁而化火，郁火灼津，炼津为痰，肝(胆)火夹痰，上扰心神是以症见焦虑不安，口干苦臭，面红烘热，舌红苔黄腻，脉滑数。而脊柱为督脉所过，主一身之阳气，自感有一股凉气由骶骨处沿脊柱上升至头，为阴阳气机逆乱所致，需调和阴阳，降逆平冲。故以桂枝加龙骨牡蛎汤以平烦躁不安，心悸怔忡，气逆而上。黄连温胆汤清胆除烦，燥湿化痰，并加栀子宣透郁火。鉴于组方遣药有序，主次分明，且紧扣病机，是以疗效显著。