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在温热病治疗中的一些临床经验
对急性热病的诊治，在祖国医学中，自从后汉张仲景在
总结前人经验基础上著述《伤寒杂病论》以后，后世都用他六
经分型的辨治方法于临床，到金、元、明、清之间，始又有
刘完素、吴有性，及清的叶、薛、吴、王：等从内难论述中，
发展创立了用卫、气、营、血辨证三焦辨证等的温病学说。
从此对热性病的临床辨治，就有三套分型方法，这对热病虽
丰富了诊治手段，但同时也给临床辨证增加了迷惑，特別是
对初学的同志，可能会带来无所适从的困难。我觉得伤寒与
温病，虽然在传变上各家有各种的说法，但主要只是初起表
证表现的不同；表证重的，从外因主要属寒的推断中定名为
伤寒，表证轻的，从病因主要属伏气的认识中， 定它为温
病，或者说前者重外因立名后者重内因立法罢了。据我个人
的认识，热病当病势发展以后，并不容易分清伤寒与温病的
界限，因为伤寒讲外感，温病也讲外感，所以王孟英有《叶
香岩外感温热篇》、《陈平伯外感热病篇》等的论述，温病讲
伏气，伤寒也有讲伏气，如仲景有“伏气之病以意候之”等，
王孟英并把《伤寒论》中阳明少阳篇内许多章节，甚至连太阳
篇中的风温中暍等，亦都划入他订的《仲景伏气温病篇》与
《仲景伏气热病篇》之中。同时我也认为没有多大必要去分清
它们归属，理由是它对临床指导并无很大意义。病在表的时
候，可以根据风寒风热的不同、分别用辛温和辛凉解表的方法
去处理；入里以后，也不必拘泥于分六经还是分卫气营血或
三焦去辨治，不妨根据临床表现特点，认证定法立方施药。
因为所有各种辨治方法，都是为临床服务的，时代在变迁，
认识在发展，以过去叶氏提出卫气营血辨证为例，现在由于
有两医的经常补水，入营入血的酸中毒现象，就很少见及；
因此我在热性病的临床辨治中，放弃了传统的许多方法，当
表罢入里以后，主要只抓住三个证型进行处理，并都比较应
手，这虽是我的敝屣，但确也似有它的可取之处，不但认证
方便，疗效也较可靠，尽管它的对象，仅是热病入里后的偏
实证，不能解决其全部病症，但勉强也可说是热病入里治疗
的三个大纲，纲举目亦张矣，故不揣愚陋，把它们罗列于
后，就有道而正焉。
一、寝证渐罢，即须主用大黄以荡涤肠胃
患者得汗以后，恶寒头痛体痛等表证改善或已介除，而
发热仍不介或不清，这说明它不是一般的感冒病症，应当预
计到病势很可能还要向前发展。这时就应仿照凉膈散法，一
面清解其肌表无形之热邪，一面清导其胃肠有形之积滞，免
得邪全入里，胶结不化，酿成难解难分的后患，如能及时清
理其腑，即使外邪感受较重，其势亦必孤矣。我在过去的临
症实践中，往往不问伤寒温病，都掌握这一原则处理，除一
起病就伴有大便水泄的以外，都用凉膈散法(大黄必用)进行
治疗，如便下色深而臭味重的，即使大便不实，亦按处理热
结旁流的办法，照常应用此法，而且常连续通下二天才停止
使用。对现代传染病学中的伤寒，不但这法照用，而且通导
的次数还要多些（一股连续三天），如第一天通便后，体温不
但不见下降，有的反会稍稍上升一些，这说明肠中积粪较
多，且已被细菌所利用，不必疑虑动摇，更应继续通导，一
般2～3天后发热即可逐步下降，服药7～10天后晨起检温，
往往降到正常(午后仍将上升一些)。大黄要生用，煎时要后
下，剂量一般6～10克，同时根据表证多少，配用霍香、佩
兰、青蒿、连翘、防风之属。有人认为现代传染病学中的伤
寒，病灶在肠，病发以后，小肠内往往会产生各种溃疡面，
因而最怕并发肠出血、肠穿孔等症，现在不好好去保护它，
反而用通便药去刺激它，不是会欲益反损吗?我的看法是清
导积滞，就是清洁肠道，就是防止出现肠出血肠穿孔并发症
的一项积极措施，这和外科医生为了促使伤口早日愈合，必
先清洁创面的道理一样。而且医生治病，和军事指挥员指挥
战争一样，不能老是消极防卸，必须采取积极防卸，才能争
取主动，才能真正或更好的发挥其防卸作用。何况根据近人
的实验研究，大黄对肠蠕动的影响，主要在结肠而不在空回
肠呢!因此没有必要顾虑。不过病程已长，即发热持续已半
月以上的，用大黄时也要适当注意，不能过于孟浪罢了。
二、里热已盛，即须主用生石膏以泄热救阴
表证已罢，里热炽盛，有汗不解，烦躁渴饮，脉洪大而
苔舌俱干，这时就应用大剂白虎汤清其气分。大便不通或不
甚通畅的，再酌与承气汤同用，否则就单用本方，因本方服
后，也有一些通便作用。一般说，病人出现以上症状(目前
这一证型亦已减少)服用本方后，疗效较好。它的用量及配
伍是：生石膏30～90克，知母1O～15克，生甘草3～10克，
生山药(代粳米)12克，再根据具体情况，酌加黄芩、连翘、
山栀等味。如因汗多引起卫阳不足而恶寒的，再加桂枝3克
左右，舌干绛有较明显伤津的，就加麦冬、生地，见咳的生
地改沙参。在这一证型中，发热有汗不解而又复烦躁渴饮脉大
等，是其主症，处理时只要掌握这一特点即可。
三、湿重子热即须主用附子以扶阳逐湿
表证解后，往往先向两个方面转变，一是化热化火(或
热重于湿)，发展成为前条的白虎汤证，一是湿重于热，发
展成为薛雪《湿热病篇》第一条所说的“始恶寒，后但热不寒，
汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”的湿热证，和吴瑭《温病条辨
上焦篇》43条所记的的湿温证，这就是本节所要讨论的对象。
它的临床特点，就是上面薛氏湿热证所描述的一些，除他所
述的以外，还有客观上检查体温虽高(39摄氏度或以上)，但
病人自己只觉胸痞而渴不引饮，並不知道有高热，也无烦
躁。对这一证型的治法，前辈定的治疗总原则是化湿清热，
用湿热分利以解其胶结，也就是叶氏所谓“渗湿于热外”的办
法。根据患者具体情况的不同，又分出淡渗利湿、芳香化
湿、苦辛燥湿等等，所有这些方法，在实践中都不能迅速奏
效，往往依旧反复淹缠，所以前人对它有“如抽丝剥茧，层
出不穷”之喻。我在初期的临床实践中，也用上述这些方法
进行治疗，疗效的确如吴氏所说“病难速己’。后来自己患了
这病，在用尽前述方法，病仍不见明显转机的情况下，才试
用以附子为主的扶阳逐湿法进行治疗，不料竟收到意外的效
果，不但毫无不良反应，并且退热快而稳定。于是后来就对
凡是发热不烦躁，口不渴或口渴不多饮的病人，都用附子。
舌苔腻的程度，略作为用量多少的根据，脉搏一般只作参
考，不作是否能用附子的标准，用后疗效都较好。从此过去
对此证型作的“抽丝剥茧”譬喻，也就不再符合实际了。这
一治湿方法我所以杜撰定它为扶阳逐湿，因认阳被湿困，无以
透发，才致病情淹缠，若阳得援而振奋，湿也自然就被逐走
了。这实际也是王太仆“益火之源，以消阴霾”的一种具体运
用。吴瑭《温病条辨》四十九条“寒湿伤阳，形寒脉缓，舌淡
或白滑，不渴，经脉拘束”，用桂枝姜附汤。其实不一定寒
湿才会伤阳，湿是阴邪，湿温湿热证，只要湿重于热，同样
可以伤阳，通过实践，证明了这一点。同道们以后在临床
中，如遇到这类证型，不妨大胆试试。我对附子的用量，主
要看口不渴和舌腻的轻重(口渴不多饮的也用)，和困倦及精
神萎靡不烦躁的程度而定，每次处方，由6～12克不等，另外
再配些蔻仁，陈皮、苍术、佩兰、青蒿之属，药味总数，一
般不超过九味，因药味太多，不但不易观察疗效，而且也因
结合是否有机，心中无数，怕相互掣肘，反起干扰。
附子在温热病中的临床应用
附子在急性热病的治疗中，我认为它是一味大有前途的
药物，用得适当，而且还是一味立竿见影的圣药，现先温习
一下汉末张仲景在《伤寒论》中的应用，和清代叶、薛、吴、
王在治温中的意见，然后再谈谈我个人和他们不同的临床实
践体会，因为他们的认识，禁锢了一千几百年来中医前辈的
思想，限制了人们在热病治疗中的视界，为了使自己的这些
看法．能在今后振兴中医的工作中，在解放思想发展中医事
业的实践中，起一些微薄的动力，故不揣翦陋，敢冒此大不
韪。
一、仲景用附子子热性病的标准
仲景在《伤寒论》里用附子的目的，从其应用的一十九方
二十五法(不包括《金匮》)的方证中，与干姜同用的，共八方
十四条(注一)，在这十四条中，除323条四逆汤证，仲景未具
体描述症状，但从“急温之”的要求中，可以看出共为阳气大
虚阴寒内盛之证外，其余十三条均有“下”或“吐利”之症(注
二)而在179条“若其人大便硬，小便自利者，桂枝附子汤去桂
加白术汤主之”(《金匮痉湿暍篇》白术附子汤证所说与《伤
寒论》本条所记全同)仅“大便硬”作大便坚”而已)，于此
可见仲景治下利是以干姜为君，附子为臣的，故在药味的排
列上，亦把干姜放在附子前面，以故我们不能仅从四逆辈的
处方中去体认附子在下利中的作用。那末仲景在伤寒热病中
主用附子的标准又是什么呢?就论(指《伤寒论》中运用附子
以组方的条文分析，主要治的是里寒阳虚和亡阳之证，除前
与干姜同用各方，都突出反映这一病理机制外，再从其余
十一方十三法中归纳，亦复如是。其临床反应为：
1.脉搏微、弱、迟。如
(1)179条《伤寒论》下同)桂枝附子汤证：“脉浮虚而涩
者”。
(2)228条四逆汤证：“脉浮而迟”。
(3)315条白通汤证，384条四逆加人参汤证：“脉微”。
(4)301条麻黄附子细辛汤证，323条四逆汤证“脉沉者”。
(5)61条干姜附子汤证：“脉沉微”。
(6)386条四逆汤证，389条通脉四逆汤证，“脉微欲绝”。
除上所引外，317条的通脉四逆汤证，还有“脉不出者”
呢。于此可见脉搏反应的微弱或虚浮无力，乃是仲景用附子
的一大指标．
2．汗出
(1)21条桂枝附子汤证：“发汗遂漏不止”。
(2)61条干姜附子汤证；“下之后复发汗”。
(3)69条茯苓四逆汤证；“发汗若下之”。
(4)68条芍药甘草附子汤证：“发汗病不解’。
(5)84条真武汤证：“发汗汗出不解”。
(6)160条附子泻心汤证：‘恶寒汗出者”。(注三)
(7)352，353，388条四逆汤证：“大汗出”。
(8)389条通脉四逆加猪胆冲汤证：“汗出而厥”。 (《金
匮，呕吐，哕、下利病篇》与本条所记全同)。
3.恶风寒。
(1)21条桂枝加附子汤证：“发汗遂漏不止，其人恶风”。
(2)22条桂枝去芍药加附子汤证：“若微恶寒者”。
(3)68条芍药甘草附子汤证：“发汗病不解，反恶寒
者”。
(4)160条附子泻心汤证：“心下痞而恶寒汙出者”。
(5)304条附子汤证：“少阴病口中和，……其背恶寒
者”。
(6)384条四逆加人参汤证：“恶寒脉微”。
按恶寒恶风，主要是阳虚的一种表现，就是表证见此，
亦是病邪初感，表(卫)阳不足， 不及适应的反映， 上面所
引，当然都是些由元阳虚衰而出现的证候，故都宜主用或佐
用附子来调整了。
4．厥冷、厥逆
(1)305条附子汤证；“手足寒”。
(2)353条四逆汤证：“厥冷”。
(3)387条四逆汤证，“手足厥冷”。
(4)352条四逆汤证：“厥逆”。
(5)317条通脉四逆汤证手足厥逆。
(6)389条通脉四逆加猪胆汁汤证：“汗出而厥”。
按“厥冷”、“厥逆”(或逆冷”症，病久见此，除热深厥深
者外，主要都是阳气消亡，不能外出温煦四末的反映，故仲
景主四逆辈用干姜止利以防阳气进一步的消亡，用附子以救
垂竭之阳气。
从上《伤寒论》中应用附子方证分析，仲景用它的标准，
在病机上都属阳虚阳微或伤阳亡阳之证，在临床表现上都为
脉沉迟微弱，误汗、大汗漏汗，以及恶寒肢厥之症，在吾吴
湿邪害人最广的湿热证、湿温证，特別是湿重于热缠绵不解
的证候中，仲景书中好像还没有用附子的证据。
二、溫病家叶薛吴王等对附子的畏惧
有清以来，叶薛吴王等温病大师，根据吾省及周围邻近
地区的地理环境和发病特点，把温病从《伤寒论》中分出，另
创了温病学派。在这一学派中，鞠通吴瑭氏在其所著《温病
条辨》中虽曾用过不少有附子的配方，但无一用在热病的进
行中者， 且都非直接为温病而设。如上焦篇49条：“寒湿伤
阳，形寒脉缓，舌淡或淡滑不渴，经络拘束，桂枝姜附汤主
之”，中焦篇94条：“自利腹满，小便清长，肠濡而小，病在
太阴，法当温脏，勿事通腑，加减附子理中汤主之”，94条“自
利不渴者属太阴，甚則哕，冲气上逆，急救土败，附子粳米
汤主之”，和下焦篇43条以后为了治疗“类及于四时杂感”，而
在湿久、痢久、疟久、寒疝等病中，用过含有附子配方的鹿
附汤r43条)安肾汤(44条)、黄土汤(46条)、大黄附子汤(53条
、术附汤(57条)、理阴煎(65条)、扶阳汤(61条)、 参茸汤
(71条)、乌梅丸(72条)、参芍汤(73条)等，那就更与温病无
涉了。
陈平伯《外惑温病篇》25条虽然小心谨慎地提出“湿热证
身冷脉细汗出胸痞，口渴舌白，湿中少阴之阳，宜人参、
白术、附子、茯苓、益智等味”，却也立即就被王士雄所否
定。认为它仅是湿热之类证，乃寒湿也，故伤人之阳气，或
湿热治不如法，但与清热、失于化湿”的变证，不承认真正
的湿热证，有用温药的可能，不要说被人喻为辛热有毒的附
子了。因此举“吴本无此条”来表示其怀疑。《湿热篇》45条
“上吐下泻”，46条“肠痈下利、脉大而空”两条，陈氏在大顺
散、冷香饮子中配用附子，完全和吴氏《温病条辨中焦篇》
94。95两条一样，属于下利伤阳急症用附，並非专为温病而
设，即此，王氏亦伯后人误解而举“《医师秘笈》仅载前三十
五条，江白仙本与《温热赘言》于三十五条止采二十条”等来
表达其异议。
在叶天士《外感温热篇》中，犀角羚羊白虎等清解方药用
得不少，却不见有用附子的条文。不仅如此，而且叶氏还谆
谆提出用温之戒，如他篇中第九章虽指出“吾吴湿邪害人最
广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也”，但仍说
“法应清凉’，不过教人清到十分之六七，即不可过于寒凉，
恐成功反弃”耳，明知“湿热一去，阳亦微也”， 还认为不可
就云虚寒而投补(阳)剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也”。 如此
小心冀冀，不敢稍用附子以扶阳气，难怪吾吴湿邪害人广而
湿温之证，常如抽丝剠茧层出不穷，有如吴瑭所谓“病难速
已”了。章虚谷在诠释中对此稍加补充，提出“面白阳虚之
人，其人体丰者，本多痰湿，若受寒湿之邪，非姜、附、参
苓不能去”时，对附子等药畏如蛇蝎的王孟英，立即跳出来斥
责说，“至面白体丰之人，即病湿热，应用清凉，本文(即叶
氏外感湿热篇)业已明言但病去六七，不可过用寒凉耳，非
谓病未去之初，不可用凉。今云与面苍形瘦之人正相反，但
非病去六七之前，亦当如治寒湿之用姜、附、参、术矣。阳
奉阴违，殊乖诠释之体”云云。由于叶薛吴王等温病大师们对
温病用温的顾忌，特別是叶氏篇中上引条文，影响更是深远，
致三百多年来附子一药，长期被排斥于湿热病的治方之外，
无复敢一试于临床，听任患此症者，缠绵难愈，良可慨也!
三、我在湿温湿热证中对附子的应用
我在上海学习时，曾随祝味菊老师临症实习过一段时
期，因而消除了对附子的一些畏惧，为我以后敢于用附子于临
床，打下心理上的基础，但当时在祝老师处所接触到的，还
只是些非热性病例，对如何和能否在温病中应用，尚缺乏理性
及感性知识，因此在医校毕业自己开业之初，一直未敢在急
性热病的进行中应用。大概在四十年代初吧，自己患了湿温
证，初起请人诊治，用尽淡渗芳化之剂不效后，自己乃改用苍
术厚朴等辛燥之品以进，服了依然如故，但也没什么燥渴反
应。最后于霍、佩、青、蒿等芳化剂中，加入附子试服，一剂
即见到明显效果，中午服药后即昏昏睡去，醒来检温下降华氏
度一度，后乃在別的病员身上进一步试用，都收到同样的效
果。偶然的尝试，意外的收获，使我喜出望外，并把它作为
自己的秘方，一直不肯轻易告人，现在当然没有这个必要
了。
湿热病表解以后，往往向两个方向发展，一是热重于
湿，发展成为阳明经证或腑证(入气)，一是湿重于热，发展
成为发热淹缠，昏沉困倦，胸痞纳呆，四肢烦疼，口不渴或
渴不多饮，如薛雪《湿热病篇》首章所举“始恶寒，后但热不
寒，汗出胸痞，舌白口渴不引饮”的湿温证，吴氏辨条43条所
记，亦属此类。这一证型目前出现的特多，它的特点，除前
述口不渴或渴不多饮等以外，就是体检时客观上测得的体温
虽高(39或39以上摄氏度)，但病人自己只觉昏沉瞀闷，並不
知道有这样的高热，並且也无烦躁不安现象。
对这一证型的治法，历来前辈定的原则，总的是清热化
湿，或者是化湿清热，用湿热分利解其胶结，亦即是叶氏所
谓“渗湿于热外”的办法。根据患者的具体表现，分清其湿热
的比重，在临床具体运用时，又有淡渗利湿、芳香化湿、苦
辛燥湿等等，但在实践中，所有这些利湿化湿燥湿之法，疗
效都不快，病证往往依旧反复稽留，淹缠不解，所以前人对
它有如抽丝剥茧层出不穷之喻。我在初期的临床实践中，也
用这些方法进行治疗，疗效的确並不理想，自从用附子为君
以后，情况才有较大甚至可说很大的改观，服后不但毫无不
良反应，並且退热快而稳定。凡是发热不烦躁，口渴不欲饮
或不多饮的病人，都可君以附子，舌苔腻的程度，只作为附
子用量多少的标准，凡是具备以上临床特点的，即使舌苔不
腻，亦可应用。至于脉搏，一般只作参考，並不把它作为是
否可用附子的根据。用附子治疗此等证候以后，以前抽丝剥
茧的比喻，可以说已失去了它的实际意义。
这一治湿热方法，我杜撰称它为扶阳逐湿法。因为阳被
湿困，无以透发，才致病情淹缠，阳得援而振奋，湿浊自然
就易被逐走了。这实际也是王太仆“益火之源，以消阴霾”的
一种具体应用。吴瑭《温病条辨》上焦篇条“寒湿伤阳”，曾用
桂枝姜附汤，我的看法，不一定寒湿才会伤阳，湿既是阴
邪，湿温湿热证只要湿重于热，同样可以伤阳，通过实践，
证明了这一点。同志们以后在临症中，如遇到这一证型，不
妨试试。我对附子的用量，根据分析湿的比重(主要看苔腻
口渴与精神困倦等的程度)，每次处方量，从5～10克不等，
另外配用青蒿、藿香、佩兰、陈皮、蔻仁、苍术之属，总药数
一般不超过九味，因药味过多，不但不易观察药效，而且也
由于心中无数，伯相互掣肘，反起干扰。总之，湿热病只要
如前所说：发热不烦躁，口渴不欲饮，精神困倦，舌不太燥
脉不太快的(特別第一二两症)，都可主用附子以图治，不但
疗效可靠，而且毫无不良反应，放胆用之可也。
注一：干姜附子汤一条，四逆汤六条，四逆加人参汤一
条，茯苓四逆汤一条，通脉四逆汤二条，通脉四逆加猪胆汁
汤一条，白通汤和白通加猪胆汁汤二条。
注二：《伤寒论》61条干姜附子汤证的“下之后复发汗”，
69条茯苓四逆汤证的“发汗若下之”；
389条通脉四逆加渚胆汁汤证的”吐已下断”一一(病人当
时吐下虽已断，病理影响仍在)。其余明言“下利清谷”
的有228，388条四逆汤证，317、369的通脉四逆汤证，
但云“下利”的，有352、353的四逆汤证，云“吐利”的，
有387条的四逆汤证，
云“复利”的有384条四逆加人参汤证；云“少阴病下利”和
“利不止”的。有314、315条白通汤和白通加渚胆汁汤
证。
注三：《伤寒论》中以泻心名方者五，大黄黄连泻心汤证
中亦有“复发汗”，生姜泻心汤证中亦有“汗解后”等的记
录，何以见得附子泻心汤证的汗出，就与附子有关呢？
考致痞的主妥原因是“下”而不是“汗”，观仲景对五泻心
方的举证即可明白：大黄黄连泻心汤是“伤寒大下后复
发汗”，半夏泻心汤是“柴胡证具而以他药下之”， 甘草
泻心是“伤寒中风， 医反下之”，生姜泻心汤所主则是
“胁下有水气，腹中雷鸣而下利者”，而且大黄黄连泻心
与生姜泻心两汤证的“汗”，是过去病史中的事，附子泻
心汤证的“汗出”是现症。情况不同，所以鄙意认为仲景
附子泻心汤中的附子，和“汗出”有关。 |
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发表于 2006/10/24 16:49:56