叶天士通络三法

梁知行

络脉为气血津液运行通路，由络脉中阳气的推动和气化作用来完成其“行气血而营阴阳”的功能。同时络脉亦是留邪、传病之场所。络病在病理状态下，邪之外受，首犯络脉，由络脉传邪入里；或内生之邪袭络而导致气机紊乱，并随其演变或因其所处部位而分别表现为脏腑、肢体、周围血管等不同疾病。络病的特点以疼痛为主，多为针刺样疼痛或胀痛且病史较久，脉涩、舌色隐青或紫暗等。叶天士在《临证指南医案》中，针对络病的不同证候，宗《内经》“疏其血气令其条达”之旨，在“络以通为用”的原则下，总结归纳出许多具有直接通络的药物和临床运用方法。
　　辛润通络法
　　辛润通络法是叶天士在《金匮要略》旋覆花汤启发下创立发展而来。旋覆花汤原为仲景治疗肝络凝瘀之要方。方中旋覆花为君，功能下气消痰、活血化瘀，《本草从新》谓能“下气行水，通血脉”。新绛为臣，活血行瘀，《本草从新》云：“色赤入营，气温行滞，入厥阴血分，能行血止血。”青葱管为佐使药，其辛温而散，络中无处不到。叶天士在此基础上加入当归须、桃仁、泽兰、柏子仁等药物。诸药合用，味辛而性润。味辛可辛香走窜，行气化瘀通络；性润能养血补肝润燥，既通络也不伤阴血。正如叶天士所言“络以辛为泄”，“酸苦甘腻不能入络”。辛润通络法主要治疗病久入络、郁怒伤络而致胁痛、癥瘕、积聚、胀满等病。如“惊惶愤怒，都主肝阳上冒。血沸气滞，瘀浊宜宣通就下。因误投止塞，旧瘀不清，新血又瘀络中，匝月屡屡反复，究竟肝胆气血皆郁，宜条达宣扬。”药用旋覆花、新绛、青葱管、炒桃仁、柏子仁。又如“左乳旁胁中常似针刺”，“抑郁动肝致病，久则延及脾胃”均分别采用清络宣通，辛润宣通少佐和阳等法给予治疗。
　　虫蚁通络法
　　虫蚁通络法的独特功能是药性最善走窜，且剔邪搜络，祛风定痛。大致有化瘀通络和搜癥积，或风湿痹痫，或中风偏估，或虚劳干血、肌肤甲错等。张仲景治疗血瘀证，每在活血化瘀中配合几味虫蚁药逐瘀通络。如大黄 虫丸、鳖甲煎丸；在治疗产后腹痛、腹中有干血著脐下的下瘀血汤用 虫等。叶天士认为：“虫蚁迅速飞走诸灵，可使血无凝着，气司宣通”，投蠕动之物可以松动病根。因此他创立了虫蚁通络法。叶氏用此法治疗血瘀凝滞口久而致的各种顽证。如“寒暑劳形伤阳，三年来右胸胁形高微突，初病胀痛无形，久则形坚似梗”而采用虫蚁通络法即是典型案例。方药为：蟑螂虫、 虫、当归须、桃仁、郁金、川芎、生香附、煨木香、生牡蛎、夏枯草等。
　　叶天士根据临证需要，将辛润通络与虫蚁通络有机结合，并广泛运用。他还主张“新邪宜急散，宿疾宜缓攻”。如“风湿客邪，留于经络，上下四肢流走而痛，邪行触犯，不拘一处”之周痹。即是用辛润与虫蚁药组方以酒煮黑大豆汁泛丸服用，意在缓攻。《临证指南医案》中，此类典案比比皆是。
　　络虚通补法
　　络虚通补法属叶天士首创，并提出“大凡络虚，通补最宜”之说。络虚通补法常用于络病日久，营卫失常，络脉失于濡养，脏腑组织失于渗灌的病证。如痿证、脱肛、不寐、崩漏、产后相关疾病等。常用药如益气之人参，温阳之鹿茸，滋阴之麦冬，养血之阿胶。血肉有情之品通灵含秀，可填补络气，亦是叶天士络虚通补的治疗常用药。如鹿角胶、紫河车、猪羊脊髓、牛胫骨髓等。如其中一案，未病前梦遗已久，精血内损，无以营养筋骨。现症如历节，但汗出，筋纵而痛，腰脊伛偻形俯，议香茸丸温通太阳督脉。药用鹿茸、生当归、麝香、生川乌、雄羊肾，酒煮烂捣丸服用。又一案脏液内耗，心腹灼热，阳不交阴，寤不成寐。叶氏先投龟胶、淡菜、熟地、黄柏、五味子、茯苓、远志，以介属之咸、佐酸收甘缓见效；继以龟、鹿胶，羊肾、天冬、苁蓉补益肝肾阴血，推动络中阳气而获愈。再如另一案，产后十年余，病发必头垂脊痛、椎尻气坠，心痛冷汗。属五液全枯，当以血肉充养、通补其经。方药为鹿茸、鹿角霜、鹿角胶、当归、茯苓、杞子、柏子仁、沙苑子、生杜仲、川断等。
　　《临证指南医案》中，叶天士“通络法”运用广泛，案例颇多，藤类通络也是例证。叶氏将具有散结通络功效的藤类药如雷公藤、络石藤、忍冬藤、鸡血藤等巧妙地揉合在辛润、虫蚁、通补法中，同样取得较好疗效。总之，叶天士“通络法”具有宣通络脉、调节气血、濡养脏腑组织的功能，对指导临床有一定的实际意义，值得进一步运用和推广。