分消走泄法刍议

梁知行

分消走泄法出自叶天士，后经薛生白、吴鞠通、王孟英的发挥，形成温病一大治法。所谓分消，“明明为分解之义。”所谓走泄，“开沟渠以泄之耳。”合而言之，即将湿热之邪分解消散，使湿去热孤，病自趋愈的治法。凡由湿热引发的病症，如感冒、湿温、暑温、冬温、咳嗽、痰饮、呕吐、眩晕、黄疸、肿胀、淋症、泄泻、痢疾等，均应考虑用此法治之。
　　湿热弥漫 气机失和
　　湿热之邪，或由非时之气所诱发，或由饮食不节而内生。感受非时之气者，如雾露雨气，潮湿地气，若着于皮肤、肌肉，则发为寒热、身痛等。从内而生者，如嗜食甘肥油腻及生冷瓜果，伤及胃肠，则发为痞满、呕吐、泻痢等。湿乃重浊之邪，热乃熏蒸之气，一经感受，“漫无出路，充斥三焦，气机为其阻塞而不流行。”（王孟英语）上焦之气，肺主之，湿热上犯，肺失清肃，则发为咳嗽、寒热、痰饮、噎气等；横逆心包，则为神昏；上扰清阳，则发眩晕、耳聋等。中焦之气，脾胃主之，湿热困脾（胃），则会出现不饥不食、痞满、肿胀；若熏蒸肝胆，则发为黄疸、结石等。下焦之气，肾主之，湿热下注，肾失气化，则乱二便，出现淋证、癃闭、泄泻、痢疾等。
　　湿热久羁，津液为之凝滞，还会结为痰饮。由此可派生出许多疑难怪病，如麻木、震颤、谵妄、癫痫、积聚等。清代林佩琴在《类证治裁》中论及痰饮时说：“随气升降，遍身皆到，……变化百端，昔人所谓怪病多属痰。”所以在治疗这些病症时，还应考虑分消走泄法，使痰消饮散，怪病自除。
　　轻可去实 上下分消
　　湿热为病，非一朝一夕而成。犹如清代戴麟郊所云：“譬之为势如抽蕉剥茧，层出不穷。”治之不可汗、不可下、不可润。“邪留三焦，犹之伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随症变法。”（叶天士语）分消走泄法来自“轻可去实”法，“轻可去实”法是用轻清疏解的药物以治疗风温初起表实证的一种治法。但到了温病学家那里，却扩大了应用范围。凡湿浊及湿热为病，均可选用之，如辛凉清上、辛开苦降、苦辛通络、辛淡肃降、芳香化浊、淡渗清利、辛寒通利以及辛温通阳等法。依据温病学家的经验，其用药规律如下：
　　上焦湿热，重在开肺气，选轻清辛味之品，如杏仁、枇杷叶、栝楼皮、桔梗、桑叶、旋覆花、苇茎、紫苑、薄荷、苏叶、竹叶等。方如杏苏饮、桑杏汤、小陷胸汤、三仁汤等。
　　中焦湿热，重在运脾气，可选辛苦或芳香之品，如半夏、厚朴花、代代花、佛手、藿香、佩兰、稻谷芽、砂仁、石菖蒲、大麦芽。方如藿朴夏苓汤、藿香正气散、温胆汤，或半夏泻心汤等。
　　下焦湿热，重在通利膀胱，可选淡渗通络之品，如茯苓、猪苓、泽泻、滑石、瞿麦、寒水石、晚蚕砂、白茅根、冬瓜皮、通草、萆薢等，或可加入温化肾气之味，如肉桂、附子，方如五苓散、宣通导浊汤等。
　　若湿热阻遏膜原，寒热如疟，当和解膜原，选柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、六一散、苍术、石菖蒲，方如达原饮等。
　　若湿热初犯阳明肌肉，恶寒发热，身重关节疼痛，宜宣阳明气分，选滑石、豆卷、茯苓皮、苍术皮、藿香、鲜荷叶、通草等。方如五加减正气散等。
　　若湿热侵入经络隧中，病见口噤，四肢拘急，甚则角弓反张，此湿热生风所致。宜用风药宣通经络，选鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜络、海风藤、络石藤等。方如宣痹汤等。
　　若湿热久羁，三焦弥漫，还会出现神昏谵语，二便不通，胁下结块，久热不退等，薛氏《湿热病篇》与吴氏的《温病条辨》等均有专篇论述，本文仅能陈其大概，未能一一曲尽。
　　医案存真 辨证为先
　　分消走泄法多取轻清灵巧之品，如植物之叶、花、皮、果、茎、芽等，看似平淡，却均流动之品，极易展布气分，通利三焦，今举二例，以资说明。
　　1. 湿病 某患，吸受秽邪，膜原先病，呕逆。邪气分布，营卫皆受，遂热蒸头胀，身痛经旬，神识昏迷，小水不通，上中下三焦交病。舌白，渴不多饮，是气分窒塞。当以芳香通神，淡渗宣窍，俾秽湿浊气，由此可以分消。苡仁、茯苓皮、猪苓、大腹皮、通草、淡竹叶、牛黄丸二丸。（选自叶天士《临证指南医案·湿》）
　　按：此湿邪犯及上中下三焦之病。湿犯上焦，病见“热蒸头胀”；湿犯中焦，“呕逆”、“渴不多饮”；湿犯下焦，“小水不通”。但湿浊秽气又可蒙蔽心包，而见神识昏迷。叶氏选竹叶宣通上焦，苡仁、大腹皮运化中焦，茯苓皮、猪苓、通草渗利下焦。药仅数味，但轻清宣散，着力点在分消三焦湿浊。病入心包，故用牛黄丸清心醒神。由此说明，湿浊虽在气分，但一经入心入营，亦可佐以苦辛寒之品以清心凉营。
　　2.伏暑 许芷仰之太夫人，秋间患感，连服温散，转为肢厥便秘，面赤冷汗，脉来一息一歇。举家惶惶，虑即脱变。孟英视其舌苔黄腻，不渴，按其胸，闷而不舒，且闻其嗅诸食物，无不极臭。此为暑湿内伏，挟痰阻肺。肺主一身之气，气壅不行，法宜开降。是虚脱之反面也。设投补药，则内闭而外脱。昧者犹以为投补迟疑而不及救，孰如“真实类虚”，不必以老年怀成见，总须以对证为良效。果一剂而脉至不歇，转为弦滑。再服汗止肢和，便利进粥。数剂而痊。方用：紫苑、白前、竹茹、枳实、旋覆、贝母、杏仁、栝楼、马兜铃、枇杷叶也。（选自王孟英《回春录·伏暑》）
　　按：秋间患感，前医不明其因，连予温散，使病人肢厥便秘，面赤冷汗，脉息歇止，类似戴阳，致内实而逼阳于外，呈现“内闭而外脱”之状。孟英从舌苔黄腻而不滑，胸闷不舒，闻食极臭等入手，诊为“暑湿内伏，挟痰阻肺”证。投以宣肺通络之品，肺气清肃，则暑湿与痰气自遁。此案特别提到“不必以老年怀成见”，而“总须以对证为良药。”并审定此案为“真实类虚”，是“虚脱之反面”。前医可能仅从恶寒汗出之表证着眼，舍去了舌苔黄腻这一重要指征，妄投温补，险象立生。由此可见，辨证失准，即是人参、黄芪亦会偾事，而有的施药，即是竹茹、枇杷亦可回生。