《金匮要略》腹痛论治

梁知行

《金匮要略》对腹痛的论治散见于各篇中，有胁下偏痛、绕脐痛、心下满痛、虚劳里急、腹中痛等诸多论述，然其辨治仍不离寒热虚实之要、治疗亦不出温、补、下、和、消诸法。
　　温法：
　　(1)温经散寒，泻下通便
　　寒实内结，腑实不通而致胁腹疼痛。《腹满寒疝》篇云；“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以沮药下之，宜大黄附子汤。”方中大黄泻下；附子、细辛温经散寒止痛。三药合用温阳通便止痛。适用于胁腹疼痛，大便不通恶寒、肢冷、舌苔白腻，脉紧弦者。
　　(2)破积散寒止痛
　　阴寒痼冷，经脉挛急而腹痛。《腹满寒疝》篇云：“……寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其沉紧者，大乌头汤主之。”方中独用乌头大辛大热，驱阴寒痼冷止痛，用蜜煎以减乌头之毒，延长药效。正如魏念庭云；“乌头性热，逐寒邪，开阴闭，专用建功，单刀直入，竟趋虎穴，其取效之最敏捷也。”适用于绕脐腹痛，痛则冷汗出，面色苍白，手足厥冷，脉沉紧等症。若兼表证，可合桂枝汤表里同治。
　　(3)温补肾阳，振奋阳气
　　肾虚筋脉失养，少腹拘急而痛。《血痹虚劳》篇云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”方中干地黄滋补肾阴，同茱萸、山药滋补肝脾，辅助滋补肾中之阴，并以少量桂枝、附子相合，温补肾中之阳；泽泻、茯苓利水渗湿，丹皮清泻肝火，与上药相伍，意在补中寓泻，补而不腻，诸药合用，阴中求阳，振奋肾气，腰痛小腹拘急诸证自除。适用于腰膝酸软，少腹拘急疼痛，遇劳累加重，小便不利，畏寒怕冷，脉沉舌淡者。
　　(4)温中散寒，蠲饮降逆
　　脾胃阳虚，寒饮上逆而致脐痛。《腹满寒疝》篇云：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”方中附子温中散寒以止腹痛，半夏蠲饮降逆止呕，粳米、甘草、大枣补益脾胃以缓急，诸药相伍，温中散寒，降逆止呕。适用于腹痛、呕吐、肠鸣或下利，遇寒加重，胸满、四肢不温、小便清长，脉沉迟，舌淡苔白等症。
　　(5)温补脾胃，散寒止痛
　　脾胃阳虚，寒气冲逆而致腹痛。《腹满寒疝》篇云：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛不可触近，大建中汤主之。”方中蜀椒、干姜温中散寒，与人参、饴糖相合温补脾胃，大建中气，使中阳得运，则阴寒自散，腹痛诸症痊愈。适用于心胸中疼痛、呕吐、腹痛剧烈，上下冲攻、遇寒加重，四肢厥冷，脉沉迟，舌淡苔白者。
　　补法
　　(1)甘温补脾，建中缓急
　　气血亏虚，阴阳失调，筋脉失养而腹痛里急。《血痹虚劳》篇云：“虚劳里急、悸、衄、腹中痛、梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”方中饴糖、甘草、大枣之甘建中缓急，配桂枝、干姜之辛，芍药之酸，使辛甘相合以化阳，酸甘相合以化阴，阴阳平调，甘温建中则腹痛诸症皆平。适用于腹痛喜温喜按，四肢酸痛或失精，舌淡脉弱者。
　　(2)温中散寒，补虚养血
　　血虚气弱，筋脉失养而致腹痛。《腹满寒疝》篇云：“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。”《妇人产后病》篇云：“产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之。”方中当归、生姜温中散寒养血，羊肉补血生血。三药合用，养血散寒止痛。适用于腹痛喜温喜按，痛势轻缓，或胁腹里急而痛，面色恍白，畏寒怕冷，脉弱无力，舌淡苔白者。
　　(3)养血柔肝，健脾利湿
　　肝脾失调，气血郁滞而致腹痛者。《妇人妊娠病》篇云：“妇人怀妊，腹中　　 痛，当归芍药散主之。”《妇人杂病》篇云“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”方中重用芍药养血柔肝缓急止痛：当归、川芎调肝和血；茯苓、白术、泽泻健脾利湿，诸药合用，使肝血足而气调达，脾健运而湿邪除，肝脾调和则腹痛自愈。适用于腹中拘急，绵绵作痛，面色苍白，爪甲不荣，妇人经量少色淡，下肢浮肿，小便不利，或者带多清稀，脉沉、弦、细等症。
　　(4)调补冲任，养血止痛
　　冲任虚寒，胞脉失养而致腹痛。《妇人妊娠病》篇云：“妇人有漏下者，有半产因续下血不绝者，有妊娠下血者，假令妊腹中痛，不胞阻，胶艾汤主之。”方中地黄、当归、芍药、川芎养血和血；阿胶补血生血，艾叶沮经止血，甘草调和诸药，清酒以行药力，诸药合用既可养血止血，又能调经安胎止痛。适用于下血淋漓不断腹动下坠，胎动不安，舌淡苔白，脉弱者。
　　和法
　　(1)和解少阳，清泄阳明
　　少阳阳明合病，热结内实而致腹痛。《腹满寒疝》篇云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”方中柴胡为主，配黄芩、半夏、生姜和解少阳之邪，配芍药、大黄、枳实以泻阳明热结。诸药合用内外兼顾，少阳阳明之邪得解，心下满痛可除。适用于心下满痛，按之加重，往来寒热，胸胁苦满，郁郁微烦，便秘，舌苔黄，脉弦而有力等症。若身目发黄，又具备上症者，皆可用之。
　　(2)调和阴阳，镇潜因涩
　　阴阳失调，下焦失去阳气温煦而致少腹弦急。《血痹虚劳》篇云：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”方中桂枝汤调和阴阳，加龙骨牡蛎镇潜固涩。诸药相合，筋脉自柔而少腹弦急自愈。适用于失精、梦交、少腹拘急疼痛，遇温减轻头目昏眩，脉虚弱，舌淡苔白等症。
　　下法
　　(1)行气除满，泻下通便
　　实热内结，气滞不行而致腹痛。《腹满寒疝》篇云：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”方中重用厚朴行气除满；大黄、枳实理气通便。三药相合使气行便通，满痛自除。适用于腹部腹满疼痛、拒按、呕吐、大便秘结不通，舌红苔黄，脉大等症。
　　(2)荡热解毒，逐瘀排脓
　　热毒内聚，营血瘀结而成肠痈腹痛。《腹满寒疝》篇云：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋小便自调，时时发热，自汗出，后恶寒，其脉迟紧者，脓未成，……大黄牡丹主之。”方中大黄、芒硝荡涤实热，宣通壅滞；丹皮、桃仁凉血瘀；冬瓜子排脓散痈。诸药相伍共奏解毒清热，逐瘀攻下之效。适用于少腹肿痞，按之痛甚，发热、恶寒、汗出、便秘，舌红苔黄脉迟紧等症。
　　消法
　　(1)行气散结，活血止痛
　　气滞血瘀，不通而致腹痛。《妇人产后病》篇云：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”方中枳实芍药理气散结，炒黑能行腹中之气，芍药和血止痛。两药相合，使气血调畅，腹痛自除。适用于腹痛拒按，胀满不能平卧，舌有瘀斑、脉涩者。若腹中刺痛，血行不畅者，用红蓝花酒。《妇人杂病》篇云：“妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之。”方中红蓝花活血化瘀，酒温通血脉。二药相合，活血化瘀，温通经脉。若瘀血内结，少腹疼痛有块，舌质瘀暗，脉沉涩者，用破血逐瘀之峻剂，下瘀血汤。《妇人产后病》篇云：“产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。”方中大黄荡逐瘀血，桃仁活血化瘀，　　 虫逐瘀破结，三药相合，使瘀去痛止。