[转贴]日本医家对麻黄汤和桂枝汤类方的研究

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— — 读江布洋一郎的《经方医学》
张再良上海中医药大学(上海20003)

摘要l通过归纳、整理日本学者江布洋一郎所著《经方医学》中有关麻黄汤和桂枝汤的类方的内容。介绍了日本医家对仲景诸方证的独特视角。
关键词l《经方医学》；麻黄汤类方；桂枝汤类方；江布洋一郎
中图分类号：R 222．19—06； 89．1—06 文献标识码：A 文章编号l 1008—861X(~0,3102—000Y一04


    拙文《经方理论研究的新说》(发表在《上海中医药大学学报)2001年第3、4期)曾介绍了江布氏《经方医学》的部分内容，江布氏对经方的思考和理解引起了读者的关注。现将其有关麻黄汤和桂枝汤类方的内容，加以整理和归纳，补充于下：
1 桂枝汤类方
1．1 桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证两方之用，皆因误下而损伤了胃气，风邪从肌部经下膈、心下内陷至小肠。由于胃气损伤，正气不足，所以基本没有化热；但小肠气机紊乱，故见“腹满”；小肠之络受阻不通而“时痛”，严重时为“大实痛”。由于邪已内陷入里，故基本脉象为“沉”。本方以芍药六两通小肠之络，降心下、胃、小肠、大肠之气，如由“满”进而变为“大实痛”时，仅用芍药六两力量不够，须加大黄二两，以增下降之力。小肠的运动减弱则产生腹满，运动亢进则引起下利。以上两方，也可以看作太阴病的代表方。一般认为太阴属脾，治疗当用人参汤(理中丸)，实际上人参汤应为阳明寒证之治，四逆辈所治已非典型的太阴病。
1．2 小建中汤证    其方之用，针对① 正气不足；② 气机紊乱；③ 血络不通。小建中汤所对应的脏腑为胃和肾，用胶饴、大枣、生姜、甘草以生胃之气津，通过桂枝、芍药的作用输送到全身。芍药加倍，其目的主要是为了输胃气入肾，所以，小建中汤补益的对象主要是肾。悸、衄、烦、咽干口燥等是由于胃气不能内守而上越至心下、胸及头面部所致。胃气不守，过多地留于肌部而为湿热，肌部之气回流恶化而致四肢酸疼，手足烦热。手足烦热与肾阴虚也有关。肾的气阴不足，固摄失调，故“失精”。本方证所治虚劳病，原来有全身气血津液的不足，此也可影响血脉运行，本方证胃气过多地向上、向外，使胃气生血、行血的作用失调，血络不通，造成腹中痛，里急。本方用多量的胶饴补助胃的气津，因为血是由胃津变化而生。
1．3 黄芪建中汤证
方中黄芪之量应该加倍，以黄芪、桂枝对应芍药的内向、下降之性，使气血流通全身，其力量强于桂枝汤。本方是十分有效且常用的补剂，江布氏的常用剂量为黄芪30g、桂枝15g、芍药30g、大枣15g、生姜15g、炙干草10g、胶饴2块。临床上可分别加用活血、滋阴、止血、利水、固肾、助阳、化饮、化痰、清热之品。《千金方》当归建中汤主治也是腹痛，加当归以助桂枝、芍药的通络作用。在选用活血药物时，有三点必须考虑：① 推动血的去路，如当归、川芎、丹皮；②促进血的回路，如芍药；③改变血的性状，如桃仁、虫类药。
1．4 桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤证
两方皆从由误下伤正着眼。脉促为表未解，胸满为气已虚，由于芍药有下降正气的作用，所以对上焦气虚之证原则上不能用。本方主要用于祛除残存于肌部的风邪，加附子为了鼓舞肾气，振奋后通路上的卫气
1．5 炙甘草汤证
该方也是桂枝汤的加减方。桂枝汤去芍药，强化了桂枝汤趋上的作用，这一点与桂枝去芍药汤相同；不同的是为了补助胃津、胃阴，较多使用生地黄、阿胶、麦门冬、麻仁等，又加大了甘草、大枣的用量，桂枝将阴津上输至肺、心、心包，改善了心包、心和肺的病证。炙甘草汤去桂枝加芍药就有补肾作用，再加附子又有了补阳作用。所谓动悸可以在胃气过量上升，肾气上冲、脉律不齐时感觉到，本方证属后者。
全身气血津液不足(气阴不足)者，若心包的阴阳失调，可见出冷汗，胸或心下苦闷，脉律不齐和心动悸等证，这类患者未发作时如常人，发作严重时10天或3、4个月内会死亡。本方证可看作心绞痛、心肌梗死或重证心律不齐。
1．6 桂枝去桂加茯苓白术汤证
由太阳伤寒误用桂枝汤所致，外束于皮部的寒邪化热，内滞于肌部到心下的范围。心下的升降出入失调，故“心下满微痛”。同时，水湿广泛地存在于肌部、心下、小肠、膀胱，故“小便不利”。皮部已无外邪，故无恶寒。由于肌部肉部的湿热存在，使气津不能营养头项部的筋脉和肌肉，故见“头项强痛”。本方用芍药、茯苓、白术将皮部、肌部、肉部的湿通过皮部、腠理、肌部、心下、小肠通导到膀胱，同时，将心下之邪也通过利水而排出。此与真武汤、附子汤的用药相似。茯苓提高膀胱之气化，芍药不仅推动从肌部至心下、膀胱的回流，而且与茯苓相配能肃降血中之津，茯苓与杏仁相配，能下降肺与胸中之湿。
1．7 桂枝加桂汤证
由误下造成皮部的邪气内陷肌部，皮腠闭塞，胃气也下陷，胃气不能向上、向外，只能过多地流向肾，此时后通的卫气因皮腠闭塞而不能外出，所以气只能从肾往上冲。此证的关键是腠理闭塞，故一般无汗。升降出入(特别是心下)失调，故气从肾向心上冲，这在原文【}J被阐述为从少腹上至心。气在心下、胸的通路并非只有一条，一部分的通路有了障碍，只能走其他通路。沿生理之路往上为上冲，沿生理之路逆行为上逆。
1．8 桂枝甘草汤证
因发汗过多耗损了脉外之气，由于脉外之气是经胃、肺、心包供给的，故此时心包之气亦亏虚，出现“其人叉手自冒心”。心下升降失调而见“心下悸”。
本方与桂枝去芍药汤相近，不用大枣、生姜是为了迅速将胃气上输心包，所以本方桂枝、甘草一次的用量分别是桂枝去芍药汤的4倍和3倍。
1．9 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
由火逆引起，以气阴不足特别是阴不足为主，所以一次性大量地用桂枝无异于火上加油。本方用二两甘草守胃气，桂枝仅用一两，将胃气送往心包。对于阴虚、心神不宁所致的烦躁，先用龙骨、牡蛎安神，以后可进一步用炙甘草汤等补气养阴。
1．10 桂枝加龙骨牡蛎汤证
由于胃气的供给不足，造成所有的脏腑、器官、组织的气血津液均不足，特别是肾阴不足，因而阳气过亢，表现为失精、梦交。本方以桂枝汤将胃气全方位地输出，以龙骨、牡蛎安神，并增强肾的固摄作用。
1．11 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证
为火逆发汗，导致心包的气阴不足，外邪残存于肌部，一部分内陷于膈。对此病理变化，用桂枝汤去芍药加龙骨、牡蛎，对内陷于膈间之邪选用蜀漆，如不用，有可能引起疟病。膈有上中下三层，上层对应皮部，中层对应⋯ ⋯下层对应肌部。上层用麻黄，中层用柴胡，下层用桂枝，本方证为邪在于下。
1．12 黄芪桂枝五物汤证
主要是体表的气血不足，在脏腑中为胃肾气虚。由于皮部之气不足，故肺气亏虚。一般风邪从腠理侵入肌部，但本方证是从卫气的后通路逆行人肾，与麻黄附子细辛汤相同。方中以生姜六两鼓舞胃气，桂枝与黄芪相配推进前通卫气、脉中之血和脉外之气，生姜、芍药供胃气于肾，推进后通之卫气，驱散后通路上的风邪。这一点与真武汤、小建中汤的方意相同。本方能迅速地将胃气输送到所需之处，胃气本身的不足尚不十分明显，临床上常用于倦怠乏力及部分麻痹性或痉挛性疾患。王清任的补阳还五汤据说以此为基础，王氏对桂枝、大枣、生姜的重要性实在有欠理解。当然，本方也可加用当归、川芎、地龙。
1．13 芪芍桂酒汤与桂枝加黄芪汤证
适用于黄汗病。引起黄汗的原因，内由于肺胃气虚，外由于“汗出入水中浴”，水湿直接入侵腠理。在治疗上着眼于改善腠理的宣泄，清除存在于肌部和肉部的湿及郁热，为此，要用发汗和祛湿的方法。
方中以黄芪增强肺的宣散，黄芪与桂枝相合推进脉外之气、皮部之气、肌部之气的循行，并有利于发汗。黄芪与芍药相配加强肌部的回流，消除肌部和肉部之湿。苦酒能“散水气”(《名医别录》)，可以看作是一味祛湿药。显然，芪芍桂酒汤利湿强于发汗，桂枝加黄芪汤发汗强于利湿。如此看来，黄芪与桂枝、黄芪与芍药的配合，相似于麻黄与桂枝、麻黄与芍药的配合，简单地可以将本方看作用于虚证的麻黄汤。
1．14 当归四逆汤证
该方由桂枝汤加当归、通草、细辛组合而成。方中无生姜，但是，从“手足厥寒”来看，按《伤寒论》的惯例当用生姜。《伤寒论》中一般无特殊情况，大枣、生姜、甘草三者是同用的。本方作为桂枝汤的加减，看不出除去生姜的理由，而且作为本方加味的当归四逆加吴茱萸生姜汤，生姜用至八两。本方证为受寒以后，脉中之血、脉外之气以及前通、后通的卫气均减少，故“手足厥寒，脉细欲绝”。对此，用当归、桂枝、芍药、细辛、通草、生姜促进脉中之血、脉外之气的运行，用桂枝、生姜、细辛推进前通卫气，用芍药、生姜、细辛推进后通卫气。用大枣、甘草固守胃的气津。本方中细辛用至三两，为防其辛温走窜耗伤胃津，大枣从12枚加至25枚。
2 麻黄汤类方
2．1 麻黄加术汤证
属偏于湿盛的麻黄汤证。其实《伤寒论》中的麻黄汤证有偏于热盛和湿盛之不同倾向。同样都是寒邪外束而身痛，一者由于热盛津少，组织干燥，络脉不通所致；一者由于津行失常，津化为湿，湿阻络道所致。此种情况在大青龙汤、葛根汤、越婢汤等证中也有体现。问题是，经方之妙不在于单纯地热盛者清热，津耗者补津，湿滞者祛湿，而是通过运行气津来达到补不足、损有余的目的，故能用同一处方来应对不同的病证。本方证偏于湿，脉象当见浮缓、浮软或浮濡。
2．2 麻黄杏仁甘草石膏汤证
方中以麻黄之宣、杏仁与石膏之肃来治肺，石膏还能清肺热，以甘草之守，防汗泄太过。麻黄、杏仁、石膏相伍，不仅能调整肺的宣肃，还能促进皮部之气经腠理、肌部回流到心下，这既可阻止汗液过度外泄，也可清除滞留在肌部的水湿。本方常用于呼吸系统的疾患，大壕先生用于急性痔疾有效，是因为这些患者的疼痛、肿胀由肌部的湿热引起，热盛者加枳实、芍药疗效更好。
2．3 桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等证
与麻黄汤证比较，正气与邪气都相对较弱，而且外邪不是象麻黄汤证那样广泛外束，只是存在于腠理，另外正气稍强于邪气，故“热多寒少”。由于外邪比麻黄汤证、桂枝汤证都要轻，故药物用量也少。三方中，桂枝二越婢一汤证正气最强，其次为桂麻各半汤证，最弱为桂枝二麻黄一汤证；桂麻各半汤证则感邪较重，三方都能通过发汗来外泄滞留于腠理的外邪。
2．4 大青龙汤证
由于正气旺盛，该汤证郁热的程度也甚于麻黄汤证，郁热传胃，胃热上熏，故烦躁。一般而言，脉浮紧者为伤寒，浮缓者为中风，但也并非绝对，有关麻黄汤的7条原文中明言“浮紧”的也仅2条。本方就有用于脉浮缓、但身重的太阳伤寒证的记载，这是由于湿滞于肌部、肉部的关系。与麻黄汤相比，本方倍麻黄而杏仁减半，很明显是重宣而轻肃，其发汗力量强于麻黄汤。由于郁热也甚于麻黄汤，故加石膏。另外，胃气的消耗过多，再加生姜、甘草和大枣。
2．5 越婢汤和越婢加术汤证
两方的运用可针对不同的病机。如由肌部、肉部的热造成的伤津证，存在于肌部、肉部的湿热证(风水)，存在于心下至小肠的湿热证(里水)，胃热上扰肺及头面部等，大体上又可分为燥热和湿热二类。
对燥热证，以甘草、大枣生胃津，生姜、麻黄输送胃气至体表，石膏清热，麻黄推进皮部之气，石膏使腠理的运动内向，白术促进肌部的回流。从整体上看，本方促进胃气生成，促进皮部之气、肌部之气及脉外之气的运行，通过使气津循行而达到清热和润燥的目的。对湿热证，除了上述的作用之外，麻黄、石膏、白术可促进肌部的回流，使存在于肌部和肉部的湿热从心下经小肠、膀胱而排出，特别是白术和石膏能促进水湿从心下降至小肠。
越婢加术汤证腠理已开，“汗大泄”，邪未除，且邪为湿邪，故不能再用麻黄、桂枝外散，而只能用大量的麻黄和生姜、大量的石膏和白术相配，来促进皮部之气、脉外之气以及肌部的回流，从内下方清除湿邪，最终从尿中排出。这种治法与后世的辛凉解表法不同。白术的功效有：① 除肌水；② 除腹水；③ 将水湿从心下降至小肠、膀胱；④使胃气不过于向上向外；⑤增强小肠的分清泌浊功能。石膏的功效有：①清胃热；② 清肌部、肉部之热；③ 主司由肺至胸、膈、心下的肃降；④主司从心下至小肠的肃降；⑤主司从皮腠至肌腠的肃降；⑥促进肌部的回流。
2、6 麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、麻黄附子汤证
三方主要用于少阴病。少阴病一般胃气和肾气均不足，因此外邪可直接入侵于里，照理当用四逆汤。可是此时尽管称为少阴病，但胃肾之气尚未能像四逆汤证那样弱，当然也没有麻黄汤证那样强，外束于皮部的寒邪通过后通路而内侵。胃气尽管弱，但还能振奋起来与外邪抗争，故肌部有热而表现为发热。振奋起来的胃气毕竟尚属弱势，故脉不浮而沉。本方附子、细辛振奋肾气，细辛可将肾气输送到后通路以阻止外邪的入侵。麻黄加强肺的宣散和皮部之气的运行，麻黄和附子相配开泄腠理而发汗。
麻黄附子甘草汤证的胃气更虚，故用甘草易细辛。《金匮》水气病中的麻黄附子汤中麻黄用至三两，此可以看作用于里水的甘草麻黄汤(甘草二两、麻黄四两)加附子，本方能提高肾的气化作用，使水湿既可从汗泄，也可从尿中排出。
收稿日期：2003—01—09
Japanese Medical Master’s Study on Classified
Formulas of“Ephedra Decoction”and “Cassia Twig Decoction”
— — In reading of Ebuyo Ichiro’S“M edicine of Clamical Formulas”
ZHANG Zai——liang
Shanghai University of Traditional Chinese Medicine
Abstract：
The author summarizes，reorganizes and introduces the contents of classified formulas of“Ephedra
Decoction”and“Cassia Twig Decoction”described in“Medicine of Classical Formulas”written by Ebuyo
Ichim ，a Japanese scholar、
Key Words：“Medicine of Classical Formulas”，classified formulas of‘‘Ephedra Decoction”
． classified
formulas of“Cassia Twig Decoction”JiangbuyangyiLang