肝硬变腹水治脾四法

梁知行

肝硬变及肝硬变腹水属中医“积聚”、“臌胀”等范畴，多以治肝、治湿、活血、利水、补虚等法治疗。笔者宗《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，针对该病的不同阶段立治脾四法治疗，取得满意效果。
　　1.健脾疏肝
　　适用于肝硬变早期或在慢性活动性肝炎阶段，临床表现为精神抑郁，体倦乏力，右胁隐痛，胸腹胀大满闷，或有眩晕、失眠等阴虚证象，舌淡或舌尖红，苔白腻或中心薄黄，脉沉弦或弦滑，肝功能损害或正常。方药：太子参15~30g，白术12g，茯苓15g，砂仁、半夏、陈皮、郁金、醋元胡各10g，醋柴胡、醋白芍、厚朴各15g，醋香附12g，败酱草25g，水煎服。若有热象、黄疸，或肝功能不正常者加茵陈蒿30g，栀子12g；郁火伤阴者酌加制何首乌、枸杞子、女贞子等。
　　2.健脾化瘀
　　适用于本病早期失治误治，病情进一步发展，临床表现为神疲乏力，形体消瘦，面黄无泽，头颈胸臂等处见红点赤缕(蜘蛛痣)，腹大坚满，食欲差，恶心口干，饮水不欲咽，胁痛拒按，肝脾肿大，舌质红或紫暗，或边有瘀斑，苔腻少津或中心黄燥，脉沉弦或细涩。方药：太子参30g，白术10g，茯苓、醋柴胡各15g，醋白芍15～30g，醋香附12g，青皮、陈皮、醋元胡、穿山甲、鳖甲各10g，龟板、丹参各15g，三棱、莪术各10g，水煎服。若有黄疸、热象者加茵陈蒿15～30g，金钱草、败酱草各30g；瘀块甚者加土鳖虫、水蛭等。
　　3.健脾行水
　　适用于本病末期气血水同病，临床表现为形体消瘦但腹大胀满，青筋暴露，面色暗黄或晦滞，口燥咽干，胸胁胀满加剧，小便短少，大便干或溏，或有出血倾向，肝功能严重损害，球白蛋白比例倒置等，病情严重或危急。常用方药：太子参15～30g，白术10g，茯苓、泽泻、猪苓各15g，大腹皮、茯苓皮、冬瓜皮、生姜皮各30g，鸡内金、大黄各20g，厚朴、枳实各12g。若有黄疸、热象者加茵陈蒿、金钱草、白茅根各30g；水胀满过甚、尿少者，短时加用十枣汤；阳虚甚配服附子理中丸或济生肾气丸；阴虚者配服六味地黄丸；出血者合用十灰散或酌加参三七冲服；神昏者酌配安宫牛黄丸、紫雪散、至宝丹或结合西医疗法等。
　　4.实脾软肝
　　适用于肝硬变腹水恢复期，表现为腹水消失，诸症皆缓解，肝功能基本正常，球白蛋白比例倒置或持平，舌尖红，苔腻微黄，脉弦细等。方药：太子参 15~30g，白术10g，茯苓、炒白扁豆各15g，半夏、砂仁、陈皮、醋柴胡、醋元胡各10g，广木香6g，茵陈蒿、败酱草、金钱草、鸡内金、穿山甲、龟板、鳖甲、五灵脂各15g。随症加减，水煎服，或加大用量研末制水丸，每次服6g，坚持服用一段时间。
　　体会
　　中医认为，本病乃情志所伤，酒食不节，脾虚食积，劳欲过度等原因而成，其基本病理为肝郁气滞，血行不畅，肝脉郁滞，渐成癥积，久则伤及脾肾，运化失司，水湿内停与血蕴结，痞塞中焦。但脾虚是贯穿整个病变过程的基本病理，与肝郁、湿阻、水停、血瘀均密切相关。“当先实脾”应为治疗之基本大法，也是固本治标的可行法则。
　　传统治疗本病分型冗杂，辨治难以把握，按上述治脾健脾四法分阶段论治可执简驭繁，条理清晰，但应恪守病机，灵活加减，力戒虚虚实实之误。同时，在本病治疗过程中，要定期复查肝功能，准确掌握病机演变过程，恰当立法，以求卓效。
　　具体遣方施药时应注意：健脾防壅塞，疏肝理气防化燥伤阴，峻下逐水防伤正劫阴，必要时配合西医疗法。