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张仲景在《伤寒论》中论太阳病而用下法，如第15条、21条：“太阳病，下之后。”再如43条：“太阳病，下之微。”又如140条：“太阳病，下之。”对此务必认清张仲景论“下之”是正确选用下法？还是错误用下法？根据治疗太阳病的基本原则与方法，诊治太阳病是不会用下法，那么张仲景辨太阳病为何用下法？在辨证论治中有何特殊指导意义？于此试将肤浅认识略述于次。
其一，张仲景论“太阳病，下之”，重点指出辨证思路应该考虑在表有太阳病，在里有可下证。再从张仲景辨“太阳病”不用发汗方法而用“下之”，提示病是表里兼证，尤其是病变的主要矛盾方面在里，因此确立基本治疗原则与方法是“下之”。
其二，论“下之”有何特殊临床指导意义。张仲景仅论“下之”而没有明确提出用何方药，提示用下法治疗的方药有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、大黄牡丹汤、大黄附子汤、大陷胸汤、大陷胸丸、三物白散、三物备急丸、十枣汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤、牡蛎泽泻散、五苓散、猪苓汤、桃核承气汤、抵当汤、抵当丸，大黄 虫丸等。张仲景于此重点提示辨证方法既可从病证角度辨证，又可从用方角度辨证，尤其是从用方角度辨证对辨相同的病证表现而有不尽相同的病变证机，具有重要指导意义。
其三，辨里证为何没有明确论病证表现而言“下之”。假如张仲景论里证是腹痛拒按，或脘腹胀满，潮热谵语，手足汗出，不大便等，这种论述方式虽比较直观，但仅仅是论表里兼证，还不能进一步辨清表里兼证的主要矛盾方面。对此张仲景用简明扼要的语言“太阳病，下之”，既点明病是表里兼证，又点明病以里证为主，因此确立治疗方法是“下之”。
其四，如何理解论太阳病的临床指导意义。张仲景辨太阳病而没有明确指出太阳病具体证型，提示辨太阳病还必须进一步辨清病变证型，或是太阳中风证，或是太阳伤寒证，或是太阳温病证，或是太阳刚痉证，或是太阳柔痉证，或是太阳风水证等，这种论述方法对辨证具有统筹兼顾、引导思路、启迪灵感与防止顾此失彼的作用。
其五，以《伤寒论》第15条为例（“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。”）而简要分析其辨证论治精神：①根据“太阳病，下之后。”提示辨表里兼证，病变的主要矛盾方面在里。②根据“下之后”，提示辨里证是可下证，治疗可下证还要重视用方辨证，以法采取最佳治疗方药。③提示治疗里证，如果用下法能切中病变证机，则里证得解。④提示辨表证是太阳中风证，选方用药是桂枝汤。⑤指出用桂枝汤必须遵守服药方法。⑥指出假如治疗里证，未能切中病变证机，则可导致病证发生变化。⑦指出假如用下法后，病证已发生其他变化，对此必须重新辨证，以法采取相应治疗措施。
总之，张仲景论“太阳病，下之”，既论辨证思维的全面性，又论辨证论治的切机性；既论病是表里兼证，又论辨表里兼证的主要矛盾方面；既论辨治必须切中病变证机而用方药，又论辨证是在变化中辨治病证，这即是张仲景论“太阳病，下之”的理论指导意义与临床应用价值。 |
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发表于 2006/9/15 11:49:18