请教63、162条的“不可更行桂枝汤”

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发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(63)
下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(162)

上面的条文以“汗出而喘”排除麻黄汤证、小青龙汤证，以“无大热者”排除阳明里热里实证，可以理解。
但不能理解为什么“不可更行桂枝汤”？与第43条怎样鉴别呢？请老师们指教！

太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)

wesleybb

校对古本校评的时候好像对这句有点印象，是宋本的缺漏。

记不准了。

知止

《伤寒论》中一般在“而”字后面的都是关键内容或“主证”。
此方证是内热，是伤寒郁热转属阳明的中间过程，所以不能用桂枝汤。

柯韵伯说麻杏石甘汤是  “大青龙之变局，白虎汤之先着”。
也就是说，太阳病有一种情况会转成大青龙证，这是热主要还郁在表。还有一种情况就是热已经郁而入内----犯肺   ------------了，这就是麻杏石甘证。

后世用此方治肺热咳喘者甚众，张锡纯氏称凡用此方，石膏“恒为麻黄之十倍”。柯雪帆先生主编的六版教材中也统计，多数医家用此方石膏都为麻黄的5-10倍。而原方只是2倍，可见此方之“无大热”只是 暂无大热而已，其热渐增，则石膏量即增加。只要表气未得宣畅、肺气宣降不利 ，就仍用麻黄。若全然化热，则不用麻黄，而成白虎汤证了。故知，此是郁热证，此方宣清并用，可防太阳转入阳明。

即是热证，且欲转属阳明，当然不能用桂枝汤。条文中描述不详，临床中此方证之热、喘，明显要重于桂枝加厚相杏子汤，舌脉伴证亦当不同。寒热之别应不难辨。我等学仲景书多联系临证所见，而不只就文字空作推敲，把每一条都还原出一个形象的病人，这样会容易理解些。

另，学伤寒论不能象学内科学一样，前面一堆症状具足，然后定出所以用某某方药。伤寒论是仲师集先人之大成，以精简的语言揭示要领，让我们“见病知源”的。而不是一本中医的“医嘱手册”。不能只理解成方证、药证，去对号入座。

王海峰

从应用仲景经方的最低境界，即应用仲景经方的最起码境界,方证相应境界上看:

1、麻黄杏仁甘草石膏汤方证的特征是“汗出而喘”，跟桂枝加厚朴杏子汤的鉴别点在桂枝加厚朴杏子汤证多有气上冲感和恶风感而没口干、口渴等表现，麻杏石甘汤证却因内热外蒸有明显的口干和不怕风吹；

2、从患者整体状况上看麻杏石甘汤证的人当较壮实且有精神，颜当红润，舌干唇红，脉当浮滑大，汗较多，质粘稠，臭味重；桂枝加厚朴杏子汤证由于营卫不和，汗出恶风，病人会色淡白或微红，舌色淡，人相对比较瘦弱少神，汗也淡薄量少，臭味轻。

3、小青龙汤也治咳喘其证以恶寒，呼吸道分泌物清稀而量多为要点，都治疗痰饮、喘咳，但寒热悬殊，不难鉴别。

王海峰

从脏腑辨证上看，麻杏石甘汤治疗热饮痰喘，四药合用，宣肺平喘，清肺泄热，奏功当捷。

试从六经分析：
1、发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(63)
意思是素有内热痰饮，外又受邪，乍一看是表现太阳开机不利，但是单单发汗（开太阳）后，饮热胶结不去，汗出而喘，无大热，是有小热，非太阳开太过，而是仍有阳明不阖，太阴不开（手太阴肺，不开不宣就咳喘），故有内热有水饮，如此看来不可更行桂枝汤，而用麻开太阳，膏草助阳明阖，共助杏开太阴，自能热饮俱除。

2、太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)
太阳为何要下，当有便秘或胸腹胀等疑似阳明腑实证（当是手太阴肺与手阳明大肠开阖不利导致的），下后微喘，当还有汗出恶风证，太阳仍开太过，太阴不开，故桂枝加厚朴杏子汤主之，恢复太阳的正常的开，手太阴正常的开。

浅见，讲出请大家指正，请斑竹看后如怕误导初学者将之删掉。

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