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张宝钧应用经方辨治眩晕的经验
张彬 河北省人民医院中医眼科（050051）
眩是眼目昏花，晕是头脑晕转。《伤寒论》、《金匮要略》对本证有多种称法，如癫 眩、目眩、眩冒等。然而，《伤寒明理论》说：“眩也、运也、冒也，三者形俱相近， 有论之眩晕者，有论之眩冒者，运为运转之运，世论之头旋者是矣。冒为蒙冒之冒，世 论之昏迷者是矣。”可见眩、晕、冒三者，临床表现大致相同，总为头晕眼花，站立不 稳之意，其中多以眩晕并称。
引起眩晕的原因很多，如体虚、肝风、痰饮及精神刺激等均易致之。《伤寒》、《金匮 》中所出现的眩晕，大体可分为：阳虚水泛、热扰清窍、阳气被郁、阴竭阳脱、清阳不 升、浊气上攻、精血亏虚、风邪上扰等八个证型。现将其辨证施治简述如下：
1，阳虚水泛
《伤寒论》第67条（按《按寒论选读》条文序号，下同）：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
第84条：“太阳发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，心眩，身劝，振振欲擗地者，真武汤主之。”
《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证治第十二》中的第12条苓桂术甘汤证第23条小半夏加茯苓汤证，第25条五苓散证，第26条泽泻证，均属此类。
上述各征，均为阳虚不能化水，水湿内停，上犯清阳而成，总以温阳散水为治，水去则眩止。67条为表证误用吐下，损伤中焦，致使用权阳虚水停而上犯。病变主要在脾，故治以苓桂术甘汤，温脾利水，以平冲逆。84条为误治损伤脾肾之阳，水气内停，上犯清阳而眩晕。病变主要在肾，故治以真武汤温肾化气，以散饮邪。五苓散证之眩晕为邪入膀胱，气化失司，水气内停，上犯清阳所致。病变主要在膀胱，故用五苓散以化气行水。小半夏加茯苓汤证为胃阳不中，水气内停，进而上干清阳，以致头目昏眩。病变主要在胃，故用小半夏加茯苓汤证为水停心下，清阳不升，浊阴上犯而致头目昏眩。病变主要在脾，故用泽泻汤除饮补脾以制水邪。
2，热扰清窍
《伤寒论》第203条：“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者咽不痛。”
第264条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”
还有《伤寒论》第176条，《金匮要略•惊悸吐衄下血病脉证治第十六》中的第2条，均属此类。
邪热内郁，循经上扰，干犯清窍，是此类头目眩晕发生的主要原因。以上诸条所述之证，虽均为热扰清窍而致，以清热为治疗大法，但因病机有异，故其治疗也应有别。
第203条是阳明经热上扰，当以白虎汤类为治；其余各条为胆火上炎或邪热上扰，当治以黄芩汤、小柴胡汤或针刺大椎、肺俞、肝俞等穴。
3，浊气上攻
《伤寒论》第244条：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”此为阳明燥结，腑气不通，浊气上壅，清窍被扰，故见眩冒。
其辨证要点在于眩冒与大便秘结，腹满疼痛拒按，舌红苔黄燥，脉沉实等阳明腑实证并见。应根据阳明腑实的轻重缓急，分别选用三承气汤通里攻下，燥实去，浊气降，则其冒自解。
4，阴竭阳脱
《伤寒论》第297条说：“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。”即属此类。
此少阴病利止而头眩，绝非阳复病愈，及是阴液极亏而下竭，阳失依附而上脱所致。为正气虚极，阴阳离绝之证，故断为危候。章虚谷论此为“阳既下陷，如残灯复焰上腾，则头眩时时自冒而死。”其辨证要点为下利虽止，而头眩必与畏寒、肢厥、脉微细欲绝等相并见。此证极为危重，当急投大剂四逆加人参汤，立复其阳，阳复再救其阴。
5， 阳气被郁
《伤寒论》第95条：“太阳病先下之而不愈，因复发汗以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也；里未和，然后复下之”。
第365条：“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微劂，所以然者，其面戴阳，下虚故也。”即属此类。
前条为太阳表证，汗下失序，以致表里俱虚，邪气乘虚内入，阳气被郁，不能上达于头目，故见眩晕；后者为肾阳虚尚未至极，虚阳尚可奋起与阴邪相抗争，邪正相争，阳气不能上充，则作眩冒。二者均为正气虚面不甚，尚能与邪相抗争，此时之眩冒往往为正胜邪祛而得作汗的先兆，与第297条少阴病阴竭阳脱而时时自冒之危候判然有别。至于治疗前者可用解表轻剂或扶正解表，后者当用辛热回阳之剂，但用药宜轻不宜重，以防阳复太过，反有劫阴之变。
6， 清阳不升
《伤寒论》第200条说：“阳明病，脉迟，食能用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”此为胃阳虚弱，纳少消迟，水谷不化，郁阻中焦，以致脾胃气机阻滞，清阳不升而见头眩，此时，应予温中除湿，健脾消食，候气机升降如常，则头眩自止。
7， 精血亏虚
《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治第六》中第12条：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”
《妇人产后病脉证治第二十一》第2条：“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。……”等皆属此类。
上述两条产生眩晕的根本原因虽同为精血亏少，但详细区分又有所不同。前条是精血衰少，五脏六腑之精不能上注所致；后者为产后血虚，血虚导至阴虚，阴虚则阳气偏亢，以致孤阳上出而为郁冒。此时因亡阴血虚，阳气偏盛，必待全身汗出，使阳气减退，阴阳趋于平衡，郁冒才能解除，所以仲景说：“故当汗出，阴阳乃复”，“冒家欲解，必大汗出”。上述病证的治疗，以补为主，或填精，或益血，或补气，视具体情况而定。
但应注意的是，后者虽属阴亏血虚，却与产后血晕有别。产后血晕，如见大汗出，往往是阳气外脱的危候，千万不可当成郁冒欲解之兆。
8 风邪上犯
《金匮要略•中风历节病脉证并治第五》第6条：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主义。”此条论述的是风湿历史的证治，其眩晕的产生，是由于风邪上犯，清窍被扰所致。治用桂枝芍药知母汤，祛风除湿，温经止痛，风邪去其眩自止。
综上所述，不难看出，张仲景所论述的眩晕多与阳气有关。如阳虚水泛，阳气被郁，阴竭阳脱，清阳不升等。就其病因而言，以痰饮最为多见，所以朱丹溪认为“无痰不作眩”；就其证候性质而言，有虚有实，以虚证为多见，因而张景岳强调“无虚不作眩”；就其病情而言，又有轻重之分，轻者可自汗而解，重则急投大剂回阳之品，尚恐不及。
尤其应当注意的是，在正气不足感受外邪，或正气不足，得药力之助，与邪相争之时，郁冒往往是正胜邪祛，大汗而解的先兆，为自愈之机，不可以病论治。总之，仲景治眩晕有着丰富的经验，充足的理论根据，详尽的治疗方法和行之有效的方药。对于治疗内耳性眩晕、脑动脉硬化、高血压、神经衰弱等所致的眩晕，均有很好的疗效，应予充分地重视。
[ Last edited by hillman on 2006/7/25 at 12:11 ] |
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发表于 2006/7/24 14:33:26
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