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经方辩证问诊单
所在省市：陕西省咸阳市 职 业：网络通信 婚 否：是 性别，年龄：男，36 现在主要症状：双耳，耳闷，耳堵，说话时耳朵四周像鼓起来一样闷（两天前开始，今天加重），耳鸣（2018年6月开始），头晕（今天才有），肩膀僵硬（今天开始），头上、背上爱出油、掉发严重 主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）： 目前耳闷耳堵严重，伴随耳鸣，头晕 现正在服用的药：没有服用 现在是否艾灸：否 是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？ 疫情期间接种过北京科兴疫苗，三针 最初发病的年份月份（请一定认真填写）：2018年6月，轻微耳鸣 病情加重的年份月份（请一定认真填写）：2025年1月3日， 发病的时辰：晚上8点左右 发病时的典型症状：耳闷，耳堵、头晕、耳鸣 西医病名：没有去医院检查过，之前吃过中药 发病季节：冬季 发病原因：不详 是否长期用过激素：无 是否大量用过消炎药：无 是否做过手术：无 以下括号内属于自己的症状用红笔标注 面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：黄暗沉无光泽，爱出油 眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有干涩，胀感，眼下颜色）：有干涩，没有休息好或者喝酒时容易眼白有红血丝 出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）： 部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）：全身 耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）： 目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）： 口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）： 呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）：无 鼻（不通，流涕，左孔，右孔）：无 咽（干，痛，痒，吞咽困难）：无 胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：无 乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：无 胁（胀，痛，热，凉，左，右）： 腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）： 外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：无 心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）： 心下（满，堵，胀，烧）： 胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）： 头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）： 项（僵，痛，酸，重，胀）： 肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）： 臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）： 手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）： 背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）： 腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）： 腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）： 膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）： 足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：爱出汗，有脚气 足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）： 足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）： 3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注 饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）： 食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）： 睡眠（多，少，平时易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：偶尔失眠， 大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，成形？解时肛门无灼热？无不消化食物？无虫卵？无脓血？感觉总欲大便，但便出不爽？）：每天一次，偶尔吃刺激性东西，可能两三次。最近感觉总欲大便，但便出不爽 小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数2小时/1次，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？）：小便正常。 房事：（有 一月/3次 性欲旺盛，性冷淡 阳痿 早泄 手淫，几年手淫史 曾堕胎）是否遗精（无） 皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）：无 月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？）： 白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭）： 胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）： 4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注） 发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰（白），打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。 5、七情何者为重（喜悦，愤怒（最近火气大），忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）： 6、过去曾服过的药物及疗效。 7、体温 呼吸 心率 血压： 36.5° 呼吸正常，心里正常，血压正常 8、现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁）：
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