柴葛解肌汤组成，功效及临床医案

胡必江

【组成】柴胡6g 葛根9g 生甘草3g 黄芩6g 羌活3g 白芷3g 炒白芍6g 桔梗3g 生石膏5g 大枣2枚 生姜3片
【主治】感冒风寒，郁而化热证。恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛，目疼鼻干，心烦不眠，咽干耳聋，眼眶痛，舌苔薄黄，脉浮微洪。
【病案】夏×，9岁，1984年7月16日就诊。发热7天，初起微恶风寒，继则发热渐增，汗出不解，体温39~40.5℃，头痛神烦，鼻干口渴，舌红少津，苔薄黄，脉浮洪数。西医诊断为病毒性上呼吸道感染，静滴红霉素、氢化可的松等药，体温不降。中医辨证为寒郁化热，内传阳明，故从阳明经治，用柴葛解肌汤加减：柴胡、黄芩、知母各10g，葛根12g，生石膏50g，羌活、白芷各7.5g，薄荷、甘草各5g。连服2剂，体温平复，诸症悉除。（摘自《新中医》）
【分析】患者初起感冒无疑，后由表入里化热，表证很可能已消失。虽有“脉浮洪数”，但洪脉本带浮象，仅据此一点决不能判为表证仍存。从诸表现来看，倒符合清热剂中白虎汤的“大热、大汗、大渴、脉洪大”的辩证要点（见清热剂中）。病案资料欠详，从行文语气看，该患出汗与口渴的程度均不是很厉害，但并不影响作出气分实热证（即阳明经证）的诊断。至于“头痛神烦”，高热者本可能见之，无所特指。只是，单纯气分热盛证可大渴，鼻干却少见，现在又不是秋冬，似乎是肺经更受累的迹象。治疗思路大致是清热泻火，生津除烦。多数清热泻火药都入肺经，故亦不用考虑归经、引经等问题了。白虎汤应该挺合适，“脉浮”可等服一两剂后再看情形决定。
作者亦判断是热在阳明，但选方却为柴葛解肌汤。观其用药，却也可理解为在白虎汤基础上进行的加减，因为石膏、知母、甘草都有了，仅较次要的粳米没有。柴、葛二味均可为高烧时退烧治标之药，尤其是感冒高烧（感冒发展而来之高烧亦可考虑选用）。在本案中此二药用量都偏小（与治疗感冒性高烧比较而言），应该是作为“考虑选用”的范围，不是方中主药，但可防尚存少许风热的可能。从用羌活、白芷、薄荷三个解表药来看，作者确实疑虑表证可能未尽，而且羌活、白芷又可缓解头痛治标。黄芩善走肺经，以助石膏、知母清热泻火。尤其生石膏量大，作者以清热泻火作为主要考虑方向是毫无疑义的。
本案用药效果干净利落，仅2剂便诸症悉除。然而表证是否确实存在？笔者认为，若初起即有头痛，至今未见消除，则可能是表证未尽的一个有力证据。从用药后疗效来看，表证存在的可能性还是比较大的。但在苦寒泻火占绝对优势的方中，有几味少量的解表药会产生多大的干扰，尚不得而知。

本文摘自《方剂学案例分析》一书