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《伤寒论》第七十三条新解
□ 刘 鹏 山东中医药大学
《伤寒论》第73条“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”，是《伤寒论》中比较难以理解的条文，徐灵胎亦感叹：“此方之义从未有能诠释者。汗出之后而渴不止，与五苓散人所易知也，乃汗出之后并无渴证，又未指明别有何证，忽无端而与茯苓甘草汤，此意何居？”
历代医家对此条亦多有论述，比较有影响力的观点，多局限于以下两个方面：一是认为本条文文字有脱减，茯苓甘草汤主证当有心下悸。如柯韵伯便持此说：“汗出下，当有心下悸三字，不然，汗出而渴是白虎汤证，汗后不渴而无他证是病已瘥。”陆渊雷亦讲：“茯苓甘草证，则必有阙文矣，厥阴篇云，伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也，……本是治水饮之方，其证有心下悸。”此说影响较大，许多教科书多依此说。二是，渴是病势较深，水饮结聚较严重，影响津液上承；不渴是病势较浅，水饮结聚较轻缓，“里饮无多”，津液尤能上承。
以上两种观点，前者以己意揣度条文脱减，恐非仲景本意；后者从理论上看似有理，但是真正在临床上，却难以掌握饮停之轻重的客观标准，若单以渴与不渴作为评判饮停轻重之标尺，却很难解释《伤寒论》中许多应用五苓散的条文并不囿于口渴之症状，理论一旦与临床脱节便无实际意义，故此说亦不妥当。
笔者在临床上治疗脾胃病时，除常用辛开苦降之法外，亦喜用白术、茯苓这一药对，把其作为升清与降浊,一升一降恢复脾胃正常升降功能的药对。四君子汤中人参、白术、茯苓、甘草各等分，用人参来大补脾胃之气时，又用茯苓、白术这个药对，一升一降，脾胃气机自然舒畅。笔者从自己的临床实践经验出发，谈谈对第73条的理解。
1.从脾胃之别来看五苓散与茯苓甘草汤之别
脾胃虽然同居于中焦，但脏腑之别很是明显，脾为阴土喜润而恶燥，其气主升，胃为阳土喜燥而恶湿，其气主降，两者升降相合，燥湿相济。而且“脾主为胃行其津液”，脾胃功能正常则津液输布正常，中央土以灌四旁，则津液能上承于口，故“口不渴”。
如果各种原因导致脾不能为胃行其津液，则津液不能正常四布以发挥其滋润、濡养功能，则“口渴”。张隐庵在《伤寒论集注》中讲“大汗出而渴者，乃津液不能上输，用五苓散主之以助脾；不渴者，津液犹能上达，但调中和胃可也，茯苓甘草汤主之，方中四味主调中和胃而通利三焦。”这段话讲得非常好，将五苓散与茯苓甘草汤从脾、胃病变部位、轻重、主次上加以区别，前者脾不能为胃行其津液，病变虽然亦涉及胃，但是重点在脾；后者脾尚能为胃行其津液，病变重点在胃。
2.从白术、茯苓药对看五苓散和茯苓甘草汤之别
五苓散方中用桂枝、白术、茯苓、泽泻、猪苓，茯苓甘草汤方中用桂枝、茯苓、生姜、甘草。五苓散方用白术，茯苓甘草汤无白术；五苓散治疗“口渴”，茯苓甘草汤治疗“口不渴”。《名医别录》讲白术“益津液”，张元素亦言其“和胃生津液”。白术之助脾升清生津之功用由此可见。茯苓，《神农本草经》载其“主胸胁逆气”、“利小便”，好古言其“泻膀胱”，可见其气主降，五苓散中茯苓的用量为十八铢，茯苓甘草汤中茯苓的用量为二两，其量远大于五苓散中的用量。脾胃同居于中焦，脾主升清，胃主降浊，升降协调，则脾胃方能发挥其正常的生理功能，因此我们便可以看出，五苓散中用白术十八铢以益脾升清生津而止渴，用茯苓十八铢一取其淡渗利水，更取其主降之气，一升一降，调理中焦脾胃，方能起“中满者，泻之于内”之功。茯苓甘草汤重用茯苓利水渗湿，因为“口不渴”所以无须用白术升清。
在比较五苓散和茯苓甘草汤来阐释《伤寒论》第73条时，完全可以放在调脾与和胃这两个鉴别点上，此亦张隐庵所谓“申明脾胃之不同也”，渴与不渴，脾胃有别，用药则异。在治疗蓄水证的时候，不单单要辨上中下三焦肺脾肾之别，更要学会辨脾胃之别，由此方能应用好《伤寒论》第73条的机理。
[原文]
伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）
茯苓二两 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 生姜三两，切
上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
[提要]
水蓄下焦与水蓄中焦的辨证要点。
[阐论]
“汗出而渴者，五苓散主之”，属汗出后太阳之气被伤，膀胱气化不行，水蓄下焦，津液不能输布上承，故必见口渴、小便不利，治以五苓散。若汗后胃阳被伤致水停中焦，口不渴而小便自利者，治以茯苓甘草汤。
茯苓甘草汤中的茯苓淡渗，桂枝温阳，生姜温胃，甘草和中，四药配伍，温胃散水之功最佳。
本条以口渴与否辨五苓散证和茯苓甘草汤证的不同。但口渴这一症状仅为鉴别要点之一，茯苓甘草汤证尚兼见小便自利、心悸、厥逆、推按上腹部可听到振水音等。本条应与356条合观，当有“心下悸”，则为全面。
笔者临床应用
茯苓甘草汤用于胃阳损伤，水停中焦，据此治疗慢性胃炎，证见胃脘部胀满，口中黏而不欲饮，上腹部有振水音者，宜本方温胃化饮。若有便溏者，酌加炒薏仁；若有脐下悸者加大枣；若心下悸者，加党参、黄芪。 |
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发表于 2006/6/3 15:05:42