噫膈的思辨

先学医圣

噫膈的思辨

《医学衷中参西录》（张锡纯著）

《参赭培气汤》（中气不足，痰涎堵胃，大便干燥，饮食不下。）

潞党参6钱，天门冬4钱，生赭石（轧细)8钱，清半夏3钱，淡苁蓉4钱，知母5钱，当归身3钱，柿霜饼5钱（服药后含化徐徐咽之)。（若贲门有淤血，加三棱、桃仁各二钱）

《培脾舒肝汤》（治疗因肝气不舒，木郁克土，致脾胃之气不能升降，胸中满闷，常常短气）

白术三钱，生黄芪三钱，陈皮二钱，川厚朴二钱，桂枝钱半，柴胡钱半，生麦芽二钱，生杭芍，生姜二钱

吴鞠通曰：曀食之为病，阴衰于下，阳结于上。有阴衰而累及阳结者，治在阴衰。有阳结而累及阴衰者，治在阳结。其得病之由，多由怒郁日久，致令肝气横逆；或酒客中虚，土衰木旺，木乘脾则下泄或嗳气，下泄久则阴衰，嗳气不除，久成曀食。木克胃则逆上阻胸，食不得下，以降逆镇肝为要。其夹痰饮而阳结者则善呕吐反胃，一以通阳结，补胃体为要。亦有肝淤致淤血，亦有发瘕致淤血，再有误食铜物而致淤血者。虽皆以化淤血为要，然肝淤则以条畅木气，兼之活络；肝逆则降气镇肝；发瘕须用败梳菌；铜物须用荸荠等。

治疗曀食的大要如此，不外乎肝肾阴虚，阴虚不纳气，中气不足，肝胜脾弱，肝淤气滞导致淤血。阳结于上。曀食之不纳食，是因为食道狭窄，或缩如藕孔，或肿而堵塞食道，或因气滞造成淤血种种，皆因缺气使然。

气之不足有因脾胃虚弱造成的中气不足；有因大气下陷呼气艰难的气不足；有因肝肾亏虚阴虚不纳气造成的。中气不足责之脾胃；大气下陷需要补气兼提升气息；肝肾亏虚阴虚不纳气的需要补助肝肾兼降气。

噫膈之脉大有力，呕吐酸臭者，当作热治。脉小无力，呕吐清水者，当作寒医。色之黄白而枯者为虚寒；红赤而泽者为实热，此证由疑难者，方欲健脾理痰恐燥剂有妨于津液。方于养血生津，恐润剂有碍于中州。当审其阴伤火旺者，以养血为先。脾伤气虚者，当以稳步为主。（张氏医通*卷四*噫膈）

膈，犹阻也。阻隔不通，不能纳谷，此三焦失职之病也……其中、上二焦，火气衰微，初起或便用参、芪、术、姜、桂、附等药，服之亦觉有效，虽效而病不除，其后必疑温补之非，转服它药，终归不治。（医学真传*膈）

活血之品，鸡内金者善化淤血而兼益脾胃；三棱、莪术连用者一以化淤兼理气，一以理气兼化淤；桃仁、红花连用者概理气化淤兼顾者也；生水蛭化淤血之良药也。

补脾之药方多如牛毛，无外乎白术、党参、黄芪、茯苓、山药、芡实为最要。

补肾之药，熟地黄、生山药、生芡实、覆盆子、肉苁蓉、枸杞、芝麻。本草中多亦。

补肝之药，山萸肉、黄芪、续断、当归、川芎、白芍、杜仲。本草中多亦。

攻肝之药，三棱、莪术、红花、南星、桃仁、

利肝气活血之药，延胡索（温）、五加皮（温）、五灵脂（温）、乌贼骨（温）、秦艽

凉肝之药，龙胆草、川楝子、赭石

罗列以上药品为何？概食道者，膜体也，内有筋键四布其中，有伸张之力，筋属肝，肝管筋。肝乃筋之本。

另通行升气、降气药品：

1、桔梗——开提气血，开胸膈滞气，能载诸药上浮，引苦泄峻下之剂至于至高之分。

2、苏叶——入气分兼入血分，利肺下气，散寒和血。苏子力倍苏叶，降气消痰，开喻温中。

3、桂枝——入肺，入膀胱，温经通脉，平肝而动血。可见桂枝能升能降，既可以利气上升，又可以使气下降，诚提气降气兼而有之的良药也！

4、代赭石——平肝，降痰，通燥结，降胃。祛痰降逆之良药。

6、竹茹——降胃，开胃郁，清肺燥，凉血，除上焦烦热，兼清肝火。

气之不满，可补；气之下陷，可升；气之不纳，可降。

阳结着，热也，上焦热也。究其缘由，本是胃热，肝热上扬，熏蒸肺心，加上肾虚水不能制火，导致肺（金）热克木，肝气因之越热。肝虚生热，热传胃。此上焦热之缘由。

1、栀子——入心，泄心扉之邪热，使之下行，从小便出，解三焦郁火，最清胃脘之血，内热用仁，表热用皮。

2、麦冬——润肺清心，泄热生津。

3、天冬——大寒，入肺经气分，益水之上源，而下通肾，清金降火，润燥滋阴，消痰止血，治疗咳喘骨蒸，一切阴虚有火诸症。

4、天花粉——降火润燥，滑痰生津，治胃热膀胱热，疗疮毒。虚热易之。

5、葛根——平，解肌散火郁，解酒毒，药毒。治疗清气下陷泄泻。注意其升散太过，上盛下虚者慎用。

6大青——专治心胃热毒。去阳毒，取茎叶用。

吴鞠通曰：其得病之由，多由怒郁日久，致令肝气横逆；或酒客中虚，土衰木旺，木乘脾则下泄或嗳气，下泄久则阴衰，嗳气不除，久成曀食。木克胃则逆上阻胸，食不得下，以降逆镇肝为要。其夹痰饮而阳结者则善呕吐反胃，一以通阳结，补胃体为要。亦有肝淤致淤血，亦有发瘕致淤血，再有误食铜物而致淤血者。虽皆以化淤血为要，然肝淤则以条畅木气，兼之活络；肝逆则降气镇肝；发瘕须用败梳菌；铜物须用荸荠等。

有阴衰而累及阳结者，治在阴衰。

有阳结而累及阴衰者，治在阳结。

张锡纯曰：曀食之病，乃由于中气衰惫，不能撑悬于内，则贲门缩小，以及幽门、小肠、大肠皆为之缩紧。胃气因中气不旺不能息息下降，而冲气转因胃气不降而乘虚上干，致痰涎亦随逆气上并，以堵塞贲门。当以大补中气为主。

喻嘉言曰：仲景《伤寒论》中的旋复代赭石汤，治疗膈证甚效。

试观食道癌患者，皆有肝火旺盛，肝肾亏虚的脉证（阴衰明也）。西医通过内窥镜检查，食道水肿狭窄，管壁上有黑色淤血（上焦热，阳结于上明也）。病人饥渴欲食，大便艰难（胃中热明也）。

我有一个患者，喝萝卜汤可以进食的，想必是阴虚不纳气所致的食道癌。

榆白皮——入大小肠，膀胱，利诸窍，渗湿热滑胎，下有形滞物。

旋复花——入肺、大肠，下气行水，软坚消痰痞，通血脉，除噫气。

款冬花——辛、温，润肺消痰，理嗽，能使肺邪从肾顺溜而出。治逆气咳血，主用皆辛温开豁，却不助火。

芒硝——辛、苦、大寒，峻下之品。润燥软坚，下泄除热，涤荡三焦，肠胃湿热。

槐实——槐角也，苦、寒，清肝胆，凉大肠，泻风热。

川楝子——苦、寒，泻肝火，导引小肠膀胱之湿热，因引心包相火下行，利小便。

茜草——酸咸温，入心包、肝，行血通滞，无淤者慎用。

紫薇花——甘酸寒，入心包、肝，破血去淤，能去血中伏火，治血热生风之症。

珍珠——甘咸寒，入心肝二经，镇心安魂，泻热坠痰，拔毒生肌。

栀子——苦寒入心，泻心扉之邪热，使之下行，由小编出。解三焦郁火，最清胃脘之血，内热用仁，表热用皮。

大小肠肠体性状有类于食道。治疗大小肠之药物也能治疗食道癌可知。

三焦药：

蜀漆——引吐行水，去痰饮，散上焦邪热。

芒硝、朴硝、青皮、栀子、竹茹、石膏、黄芩、黄连、知母、滑石。

硼砂——甘、咸、凉，除上焦胸膈痰热，柔五金，去垢腻。

地榆——苦、酸、微寒，性涩，入下焦，除血热，而止血，炒黑用。

栝楼——甘苦寒，润肺，清上焦之火，使热痰下降，又能荡涤胸中郁热，垢腻，理嗽治痢，止渴止血，滑肠。

中西医结合用（吗丁啉）结合磺碘喹和三七粉（张锡纯《医学衷中参西录》三七粉一节提供），一起服用可治肠痈，是否也可以治疗食道癌，有待验证。（注：西医将消化道分为上消化道和下消化道）食管为上消化道，食管可分为颈段、胸段和腹段。脊椎动物食管的颈段位于气管背后和脊柱前端，胸段位于左、右肺之间的纵膈内，胸段通过膈孔与腹腔内腹相连（与三焦的病变有关），腹段很短与胃相连。尤其是胸段位于左、右肺之间的纵膈内，胸段通过膈孔与腹腔内腹相连，可证明食道癌的病变与胸中大气缺损有关。大气下陷毋庸置疑。至于阴虚不纳气，使得肺部获得气的量也少，同样导致食管病变。黏膜和黏膜下层形成7~10条纵行皱襞,横切面呈星形。食物通过食管时，皱襞消失，可见，食管是可以自由伸缩的，有筋在肌肉中控制肌肉的舒张和收缩。

那么，根据吴鞠通的实践经验的总结结合张锡纯的中气缺乏理论，食道癌总以补气为要，可以分为以下治法：

1、有阳结而累及阴衰者，治在阳结。阳结着热也，上焦、肺胃热也，有的人兼有肝热。阴衰者，阴亏生热也。

《参赭培气汤》（中气不足，痰涎堵胃，大便干燥，饮食不下。）

潞党参6钱，（去胃肺热，栝楼10 克、芒硝7克、生石膏25克、旋复花12克、款冬花10克）天门冬4钱，生赭石（轧细)8钱，清半夏3钱，淡苁蓉4钱，知母5钱，（阴亏虚，生山药15,克，生芡实15，熟地黄15克，生地黄12克，玄参10克）当归身3钱，柿霜饼5钱（服药后含化徐徐咽之)。（若贲门有淤血，加三棱、桃仁各二钱，）（生鸡内金10克、生水蛭7克）（兼有肝热加龙胆草7克、川楝子10克）（兼大气下陷加桂枝7克、柴胡5克、桔梗5克）

2、有阴衰而累及阳结者，治在阴衰。

《参赭培气汤》（中气不足，痰涎堵胃，大便干燥，饮食不下。）

潞党参6钱，（去胃肺热，栝楼10 克、芒硝7克、生石膏25克、旋复花12克、款冬花10克）天门冬4钱（水不制火，元参10克，栀子10克，黄芩10克，黄连7克，紫薇花10克、茜草7克），生赭石（轧细)8钱，清半夏3钱，淡苁蓉4钱，知母5钱（阴虚不纳气，生山药15克，生芡实15克，山萸肉18克，生龙骨12克，生牡蛎12克，苏子7克，熟地黄12克，寒加补骨脂10，肉桂7），当归身3钱，柿霜饼5钱（服药后含化徐徐咽之)。（若贲门有淤血，加三棱、桃仁各二钱）（此处同上）