导读：以张仲景的方剂为代表的经方，在整个中医学的发展中，起到了很重要的作用，但时至今日，很多人对经方如何运用却产生了疑惑。其实，历代名医都非常重视对经方的学习和运用，很多医家也留下了对学习、运用经方的经验和方法。经方到底该如何用？不妨先弄清经方临床应用思路！
一、经方临床运用的思路
1.有是证用是方，即所谓方证对应法
以方名证是《伤寒杂病论》的特点之一，仲景第一个历史功绩就是确定了与这些方剂相对应的证候，即所谓“方证”，论中“桂枝证”“柴胡证”即是其例。《伤寒杂病论》的“方证”指的是《伤寒杂病论》中方剂与证候相连的内容，是《伤寒杂病论》证治中的基本单位，一个方证里，融合了证候、病机，也包含有相应的方剂药物，它们之间是紧密相连的，所以有谓“以方证为基础，把证治方药融为一体”。鉴于方证相应的这一特点，所以《伤寒杂病论》方的临床运用就特别强调“有是证，用是方”，近代名医岳美中运用《伤寒论》方颇有心得，谓“仲景《伤寒论》言证候不言病理，证候是客观存在，至今已1500多年，证候不变；出方剂而不言药性，由实践而来，有是证，用是药，具体问题具体分析、具体解决，万古常新。”“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”（35）这里的“头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”就是麻黄汤的方证。在临床中，凡具有“头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”就可用麻黄汤治疗，此即所谓“有是证，用是方”。论中“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”就是对这一原则的具体运用，同时还说明了“证不变，治亦不变”。这是《伤寒杂病论》方临床运用的主要原则，也是其运用之常法。
然而，在方证对应中还必须注意三个问题，一是“抓主证”，二是“一方多证”，三是“知常达变”。
仲景之方证一般有明确的主证，如麻黄汤证的发热恶寒、无汗、脉浮紧，小柴胡汤证的往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕等。主证是仲景总结出来的适合在某一方剂治疗的证候中最具特征的症状，因而具有重要的辨证价值。刘渡舟说：“在临床辨证时，应先抓主证。主证是指决定全局而占主导地位的证候，所以主证是纲，纲举目张。”并认为，主证“是辨证的核心，只有先抓定主证，才能突出辨证的重点。”所以仲景更有“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”（101）之论，并以“呕而发热者，柴胡汤证具……”（149）和“呕而发热者，小柴胡汤主之”（379）作例。刘渡舟等为149条作释时说：“……邪传少阳，故呕而发热。此乃少阳主证已见，依据‘凡柴胡汤证，但见一证便是，不必悉具’之论，其发热而呕，为病属少阳，故称‘柴胡汤证具’。”说明方证之中的证还有主次之分，有其更具特点的证，姜建国说：“……所以仲师提出‘但见一证’，就是提示我们运用小柴胡汤治疗少阳病时要注意抓主证、抓本质。”梅国强说：“‘但见一证便是，不必悉具’句，固然语意相关，难以分割，但从辨证论治精神出发，当重在‘不必悉具’，即凡见少阳主证之一，或一部分主证，便可投小柴胡汤和解之。”这对于在临床如何抓主证而使用仲景方都很有启迪。此外，论中对小柴胡汤证的论述还有“休作有时”（97）之谓，后世医家据此而用小柴胡汤治疗发作有规律性的“休作有时”疾病而获效，实为深得仲景之旨。
《伤寒杂病论》的方证，既有一方一证者，但更须知有一方多证者：“太阳病，项背强，无汗恶风者，葛根汤主之。”（31）“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。”（32）这里同为“葛根汤主之”，但却一为“太阳病，项背强，无汗恶风”，一为“太阳与阳明合病，必自下利”，二者见证显然不同，这样就出现了两个葛根汤证。同样，吴茱萸汤证在《伤寒论》中凡三见，一见于阳明病篇：“食谷欲呕者，属阳明，吴茱萸汤主之。”（243）二见于少阴病篇：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”（309）三见于厥阴病篇：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”（378）这里同是“吴茱萸汤主之”，但其所述之证则有明显差异。这些一方多证，有的病机一致，仅是见证不同，即所谓相同的病机可以出现不同的临床表现，具有不同的症状组合。
吴茱萸汤证基本上属于这一类型，其见于少阴病篇者仅是为了与少阴病阳虚阴盛的四逆汤证相鉴别，是以陈亦人指出：“吴茱萸汤以呕吐为主，下利、厥冷不是必备的症状。证属中虚肝逆，而浊阴上犯，与四逆汤证的阴盛阳虚不同，是以虽有下利，但并不严重。其烦躁欲死，因阴阳剧争所致，所以用吴茱萸汤温降肝胃，泄浊通阳。四逆汤证是脾肾虚寒证，此是胃虚肝逆证。”但也有一方多证者，其病机也不尽一致，如葛根汤证即是，其风寒表实是一致的，但同中有异。一是风寒表实兼有太阳经俞不利，故兼见项背强；另一则为风寒表实而表邪内迫阳明大肠，故兼见下利证。余如桂枝汤证、五苓散证等，也属一方多证之列。
方证有其常，亦有其变，故临床运用时必须要善于知常达变。例如大青龙汤证，38条中言其为“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”，39条则谓其为“脉浮缓，身不痛但重，乍有轻时，无少阴证者”，这里就是一言其常，一言其变。陈亦人说：“发热恶寒，脉浮紧，身疼痛，不汗出而烦躁，为大青龙汤证的正局，也就是典型证候，不难辨证，已见上条。但是也有脉不浮紧而是浮缓，身不疼痛而但重，不过乍有轻时，这是大青龙汤证的变局，则较难辨证，然而只提到脉缓身重，可见‘不汗出而烦躁’的主证未变，只要没有少阴虚寒证，就应使用大青龙汤发表清里……本条主旨是要求医生临床必须知常达变，即使非典型证候，但只要表寒里热的病机未变，就可用大青龙汤治疗。”此外，发热、恶寒、汗出、脉浮缓，是桂枝汤证的主要见证，也就是所谓的桂枝汤证，但桂枝汤证在《伤寒论》中出现的频率较高，其所述见证与前所述桂枝汤证基本一致，但亦有不一致者。如汗出问题，汗出是桂枝汤证与麻黄汤证的主要鉴别点，“有汗用桂枝，无汗用麻黄”已是人所共知的常识性问题，然而论中无汗用桂枝汤者亦非鲜见，“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”（276）即是一例。王肯堂说：“病在太阳，脉浮无汗宜麻黄汤，此脉浮亦当无汗而不言者，谓阴不得有汗，不必言也。不用麻黄汤而用桂枝汤，盖以三阴兼表病俱不当大发汗也，须识无汗亦有用桂枝也。”《金匮要略》“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”其不仅无汗出之证，且明言“无寒热”，其非太阳病可知，即其他见证也与前所述桂枝汤证大相径庭。
2.谨察病机，深析方义与药理
仲景《伤寒论》“察证候而罕言病理，出方剂而不言药性”，但分析研究方证的病机和方药的功能作用对于正确运用仲景方则是一重要方法。《伤寒论》文字简略，有时只出一个症状或脉象后就出方药，如：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”（51）这是举脉略证，假如没有风寒束表的表实证，怎么能用麻黄汤？又如：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”（69）这是突出主证，省略一般脉证，若不全面了解，分析其病机，仅据烦躁一证，怎么能用茯苓四逆汤？通常采用“以方测证”法以求其脉证，探求其病机。要“以方测证”首先就要深谙药性和方义，掌握方药的功能。何任教授指出：“对药物之认识、掌握，也是学用经方不可忽视的。方之取效，固在于辨证之准确，然亦在于对药性之熟谙。”刘渡舟等在释69条时说：“本条叙证过简，若以方用茯苓四逆汤推测，则知本证为少阴阳虚，除见烦躁外，应现恶寒、厥逆、体疲、脉沉等症。”陈亦人更明确指出：“本证主方茯苓四逆汤，就其方药组成来看，实际是四逆加人参汤加茯苓一味，也可以说是干姜附子汤和四逆汤的加味方。那么，除烦躁证之外，也可见到这些方剂的主治证候。干姜附子汤证‘无表证，脉沉微’，四逆汤证‘厥逆’，四逆加人参汤证‘恶寒脉微而复利，利止亡血也’，由此不难推知阳虚心悸、阴虚小便不利等，都可能是本证的兼见证候。总的来说，不外是阳虚液伤，因此用四逆汤以回阳，加人参以复阴，更加茯苓以宁心安神除烦躁。”
由此可见，深悉药性、分析方剂的功能和方证病机乃是正确运用仲景方的关键，而对于拓宽仲景方的临床应用尤为重要。陈瑞春说：“临床实践证明，精当的辨析病机，是拓宽经方运用的关键……要真正拓宽经方运用的思路，做到以一方统百病，至关重要的是洞悉病机，在病机二字上做深入细致的文章，才是灵活运用经方的绝招。”并以小柴胡汤证为例，指出：“小柴胡汤证的病机，在论中能够找到的脉络是‘上焦得通，津液得下，胃气因和’三句话，这是服汤以后药物效应的记载。若能深思这条原文，综观小柴胡汤对诸证的运用，细审其病机是：表里失和，营卫不谐；脾胃失病，肝胆不利；肺气失宣，胸阳不畅；阴阳失衡，气血不调等方面，概括起来就是三焦不畅，枢机不运。如此横看表里，竖看三焦，外连肌表，内合脏腑，全面整体地认识小柴胡汤的病机，使经方的运用在临床上运用左右逢源，恰到好处。”从而得出“临床以小柴胡汤为中心，外感可治，内伤可调，虚证可用，实证亦宜。广泛运用于内伤杂病，诸如心血管病，肺系病，神经系统疾病，尤其是消化系统疾病，用小柴胡汤的机会甚多”的结论。即使是叙证较详的方证，若能深入研究其方剂和方证的病机，亦能有新的发现和突破。如对柴胡桂枝干姜汤的应用，刘渡舟受陈慎吾先生“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见‘阴证机转’者，用之最恰”的启迪，对柴胡桂枝干姜汤的药物组成进行了分析，“认为这个方子有小柴胡汤与理中汤合方之义”。而用于治疗“既有少阳热象，又见太阴寒证”时则谓：“总结以上所述，本方能温寒通阳，解结化饮，疏利肝胆之气，善治背痛、腹痛、腹胀、胁痛、胁胀、小腹痛、小便不利、大便溏薄等症。”
3.重视经方的剂量
《伤寒杂病论》方用药确切，配伍严谨，一味药的增减，以至用量的多寡，皆有法度可以遵循，揭示了中医学组方用药的基本规律与大法，揭示了中医临床如何用药、如何组方的基本原则，提示了因证设法、因法设方、因方遣药的一系列大法，其简捷实用、配伍严谨的组方特点，为后世的中医方剂学提供了优秀的范例。后世对仲景方的研究，其范围广泛，总的可概括为理论研究、临床研究、实验研究三个方面，形势很好。但从一些研究资料和报道来看，往往只重视其方剂的药物组成，而忽视其剂量和煎服法，以致临床报道失实，名为仲景方，实为“有名无实”或“以名取宠”。因为剂量是方剂的重要组成部分之一，有谓“中医不传之秘在量上”，仲景方药量之秘尤为深邃，其方药用量的增减则又为一方，如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，其药物组成完全一样，所不同的就是剂量不同，所以就有不同方名，其主治也就不同。然而有人借口古今度量衡的变迁，对仲景方的剂量以个人的经验而随心所欲地加以更改变动，造成一定程度上的误导，这是不科学的。
姜建国说：“……然衡量有变，比例不变，所以只要掌握经方药量比例，则不传之秘知其在要也。”著名医家岳美中对经方使用中的剂量问题十分重视，并就自己的切身体会多次指出“药物用量的增损，关系重大”。他说：“一味药量的增损即能改易功用，治疗不同病证，例如张仲景桂枝加桂汤，即桂枝汤原方桂枝量加二两，按现在适用量，桂枝原为三钱加二钱，共成五钱之量，以寻常眼光看，还是治中风有汗之桂枝汤，但却不然，它因二钱分量之加，改治奔豚症，气从少腹上冲心者。我曾治一妇人，患奔豚症二年，他医投大剂奔豚之方药未效，我投以此汤，六剂后即痊愈，最近追访，年余未发。又《金匮要略》中小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤药味相同，只有分量不同，则治三种不同病证，原书可按。药物用量的增损，关系重大。”“炙甘草汤是治‘脉结代、心动悸’的方子。原方炙甘草四两，麦冬半升，大枣三十枚，生地一斤，另有人参、阿胶，多属益阴之品，分量多较重；而生姜、桂枝、酒是阳药，分量都轻，是为阴药而设，重在滋阴，以阳药推动阴药。一医者治一脉结代、心动悸患者，用炙甘草汤，未宗仲景药量，而是任与6g、9g，虽服良久，无效，问于吾，嘱按仲景原方药量再服（古今衡量不一），四剂而瘥……读《伤寒论》《金匮要略》不仅诵证记方，于药量上尚应注意。”“不仅方药宜守原意，即用药分量比例亦应注意。中药研究所曾对五苓散之利尿作用进行研究，按仲景方剂量，利尿效果最佳，若各药等量投与，利尿效果则明显减低。黄连苦寒，治实火，仲景三泻心汤中有黄连，量小，意在开味健胃；而葛根芩连汤中黄连量大，用其清泻实火也。过去有谓‘中医不传之秘在量上’，由此可见一斑。”因此，我认为注意仲景方的剂量，也是保证疗效的关键，是正确使用“经方”应注意的重要环节。
二、经方的运用模式
1.坚守原方
世称经方派者，坚守经方之原方，完全按照经方运用，所用方药完全是仲景方中的药物，一药不多，一药不少，甚至连药物之间的用量比例也保持原样，如《经方实验录》则多宗原意而用之。近年来，根据仲景原方及其用药量开发研制出多种新的剂型，如桂枝汤袋泡剂、麻黄汤冲剂、四逆汤口服液、小青龙汤合剂等，有利于携带，服用非常方便，我们最近研制的半夏泻心汤颗粒治疗幽门螺杆菌相关性慢性胃炎也就宗于这一模式。
2.随证加减
仲景《伤寒论》强调辨证论治，以“观其脉证，知犯何逆，随证治之”为原则，同时也强调随证加减，除在小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、理中汤、通脉四逆汤等方后设有加减法外，在条文的论述中也多有加减，如桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加葛根汤等。在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中，从“小青龙汤→桂苓五味甘草汤→苓甘五味姜辛汤→桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤→苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤→苓甘五味加姜辛半杏大黄汤”，就是仲景随证加减变化的典范，诚如《金匮要略学习参考资料》中所说：“以上六条，是在治疗支饮过程中可能发现的一些变证。在变证的病机上，或为外感触发，或为上实下虚，或为饮邪内发，或为饮邪外溢，或为胃热上冲等，都必须全面考虑，既要治疗实证，更要治疗虚证。在虚实并存时，又当分别缓急，进行处理。总之，病无定候，治无定法，以上所述，亦仅举例而已，并不是一定不变之法，目的在于启发临床家，要随机应变，灵活应用。”
3.几方合用
几方合用，也就是“合方”法。两张方的合用，张仲景垂范于先，如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤等。现代之应用则更活泼，主要有经方与经方的结合，如真武汤与桃核承气汤合方治疗肾病综合征；有将茵陈蒿汤与栀子柏皮汤合用治疗急性病毒性肝炎，以增强清热化湿的功效；也有经方与时方的合方，如五苓散与平胃散合方的胃苓汤，温病学家吴鞠通《温病条辨》即在《伤寒论》承气汤的基础上，根据临床的不同病机，巧妙地将其与时方结合，创制了宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤、黄龙汤等方，大大发展了《伤寒论》下法的临床运用。熊曼琪等将桃核承气汤与增液汤结合，组成了加味桃核承气汤，治疗糖尿病及其并发症，取得了较满意的疗效；还有经方与特异性用药的结合，这种方法既保持了经方的特点与优势，又吸取了中药药理现代研究的成果，如现代药理研究证明苍术有降血糖的功用，所治糖尿病就有用白虎加人参汤再加苍术。我曾经用小柴胡加地黄、葛根治疗过一例血管神经性头痛的患儿，因其有休作有时的发病特点，故选用小柴胡汤为主方，而所加葛根则是鉴于其现代药理研究证明葛根有扩血管的作用，而所加地黄则因其有养血凉血之用。
以上只是临床运用仲景方的一点体会与思考，仅供参考，不当之处请指教。
【本文选自《经方梦》（中国中医药出版社出版，吴以岭，黄煌主编）】
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发表于 2016/12/13 10:34:16