“上病下治”与“下病上治”

铿锵中医

“上病下治”与“下病上治”在《黄帝内经素问?6?1五常政大论》里曾首先提到“……病在上，治之下；病在下，治之上……”说明对于疾病的处理，除了通常的治法以外，还有一些特殊的病情须要作异乎寻常的处理。“上病下治”及“下病上治”即属于后一种情况，在临床实际工作中，这种治法占有相当重要的位置。

　　（一）何谓“上病下治”、“下病上治”

“上病下治”和“下病上治”，分内服与外用药物两大类。从内服药物而言，所谓“上病下治”，即上焦（有时指中焦）及偏于体表上部的一些病症采用调整中焦、下焦为主作为治疗的手段和方法；而“下病上治”则为下焦（有时指中焦）或是偏于体表下部的一些病症，采用调整上焦或中焦为主作为治疗的手段和方法。举例来说，咳喘患者如果单从临床证候的表面现象分析，它似乎是与上焦肺脏最有关联，但是中医认为有不少虚证咳喘，用普通降逆平喘治肺的方法每每乏效，而须用温肾摄纳等治下焦的方法处理，这就是“上病下治”法；又如小便不通明明是下焦膀胱的证候，但在临床上有时采取通利小便的方法不能奏效，而用开肺气或补中气等治理上焦、中焦的方法，居然获得显著效果，这就是“下病上治”法。

外用药物的“上病下治”及“下病上治”，主要是以施治部位和产生证候的病位相比较，如施治部位高于产生证候的病位，即称“下病上治”法；若施治的部位低于产生证候的病位，即为“上病下治”法。如鼻衄采用大蒜捣敷足心的治法，就是外用药物的“上病下治”法；又如子宫脱垂用蓖麻仁捣碎敷于头顶百会穴以升举，即为外用药物的“下病上治”法。

　　（二）“上病下治”法的治例

从内服药物的角度出发，“上病下治”多数适用于一些内科杂病，今举例如下。
１ 头痛：《名医类案》中有一则医案，记述金元四大家之一的张子和曾经治一妇女，患偏头痛已数年，兼有眩晕，眼睛红肿，大便燥结，脉象急数有力，张子和认为系“阳燥金胜”，用大承气汤加味法治之而愈。又如《医宗必读》载李士材曾治一患者“头痛如破，昏重不宁，风药血药痰药久治无功，脉之（就是诊患者的脉）尺微寸滑”，诊为肾虚水泛为痰。方用六味地黄汤加减等遂愈，重点乃从肾治。

２ 眩晕：一般中年以上患者的眩晕以肾虚最为多见，治疗时每以六味地黄丸、左归丸等方加减，这是眩晕证较常选用的一种“上病下治”法；又如《续名医类案》记载：“龚子材治大学士高中玄患头目眩晕，耳鸣眼黑，如在风云中，目中溜火……诊之六脉洪数，此火动生痰，以酒蒸大黄三钱为末茶下，一服而愈，盖火降则痰自清矣。”这是眩晕的另一种“上病下治”法；此外，眩晕亦有从中焦脾胃治疗的。

３ 咳喘：虚证咳喘多从下焦肝肾论治，尤其以治肾更为重要，因为中医认为“肾为气之根”，肾虚气喘的主要特点是呼长吸短，气促而不足，脉微或浮大虚弦，亦多见于中年以上患者，至于具体下治法则有温肾摄纳、引火归元、滋养肝肾、温补脾肾、补中益气等法。

４ 呃逆、反胃：呃逆一般的治疗原则是用降逆和胃法，但若由于阳明内实所引发，脉象往往长而实，需用大承气汤通腑止呃，清代名医王九峰曾治某反胃患者，经过诊察认为病因系命火衰微所致，决定从肾治，以桂附地黄丸加味治愈。此外，某些命火衰微、火不生土的呕吐证，治疗法则亦大致相同。

５ 痄腮：痄腮属于温病的“温毒”范围，相当于现代医学的“流行性腮腺炎”。这种病用普济消毒饮治疗，效果相当不错，但不少医家经常于方内加用大黄以引温毒之邪下行。这种“上病下治”，乃常法中的活法，确能提高疗效。

现在再来谈谈外用药物中的“上病下治”法，根据古今文献资料分析，这种治法较多用于内科杂证和五官病证。举例如下：

１ 噤口痢：痢疾毒热炽盛、饮食不能入口者，称为噤口痢，可用“足心敷法”（即以药物敷于足心涌泉穴），药用吴茱萸研末，醋调敷两足心（见邹 笙《外治寿世方》）；亦可用敷脐疗法（即用药物敷贴脐部），药用黄瓜藤烧存性，香油调贴脐部，或以木鳖子和飞面敷脐（见吴师机《理瀹骈文》）。

２ 干哕：肾炎尿毒症患者，常有干哕不止的症状，中医认为大多由于肾虚湿浊上泛所致，可用大蒜捣泥，薄敷足心涌泉穴，外以纱布包扎，隔１２小时取下纱布，洗去蒜泥，能引导湿热下行。

３ 脚气冲心：用附子研末，敷贴足心。
４ 赤眼：如治婴儿赤眼，可用胡黄连一钱研末，以人乳调敷足心；或以生南星、生大黄等分，用醋调敷足心。一方以黄芩、黄连、黄柏（亦可单用黄连）水调敷足心，同样也能治成人赤眼。

５ 鼻衄：李时珍曾用大蒜捣敷足心治疗鼻衄患者。古代还有用线扎中指的方法治疗鼻衄的，这属于外治法中的不药疗法，亦属“上病下治”的范畴。

　　６ 喉病：凡属虚火引发的喉痛、喉痹、喉疮，均可用生草乌、生南星末敷贴足心作为辅佐治疗。又如喉风、喉痹不能饮水者，可用生附子、吴萸醋调敷于足心。

７ 虚火背疮：背内常觉热如火炙，陆晋笙认为可以附子末水调敷贴两足心。

８ 囟门疾患：初生婴儿囟门肿者，用黄柏末水调敷贴足心；如为囟门陷下，则以半夏末水调敷足心。

９ 妇产科疾患：遇难产、胎死腹中或包衣不下者，可“取蓖麻子七粒，去壳研膏涂脚心，若胎及衣下，便急洗去……”（见喻嘉言《喻选古方试验》）

“下病上治”法的治例

内服药物的“下病上治”法较多用于内科杂病及妇产科疾患。述例如下。

１ 痿证：痿证乃指两下肢痿软，不能行立。《素问?6?1痿论》认为系“肺热叶焦”所致，不过实际原因与阳明胃也有关系，故又有“治痿独取阳明”的说法（亦见《素问?6?1痿论》）。近代已故名医丁甘仁就主张用养肺阴、清阳明的“下病上治”法。但古代亦有用补中益气法获效的。

２ 大便不通：万密斋曾治某患者大便不通，脉微气弱，气口脉浮大而软，诊为内伤、气血两虚，服补中益气汤倍加当归而愈。这种便秘不用通导而用补的治法，中医术语又称“塞因塞用”。

３ 癃闭：张隐庵治一癃闭以补中益气汤治愈，张子和则曾用吐剂治癃闭。前者的作用主要是升提，有利于膀胱气化；后者的原理是去上焦气闭、痰闭，而使下焦得以通流。