典型案例唐某，女，52岁。患者腹泻与大便干结交替出现10余年，大便干结情况较多，4~5日一行，羊屎状，饮食不洁或稍食生冷后易腹泻，夹有不消化食物，大便不尽感，肛门坠胀，晨起口中发甜、黏腻不爽，恶心欲呕，吐出白色黏涎，口干，食欲尚可，饮食量少，食后全身乏力，脘腹坠胀，嗳气，四肢捆绑感，腹胀，矢气频多，矢气得舒，头晕耳鸣，牙龈发酸，全身怕冷，腰酸，失眠，焦虑。手掌色红，面色晦暗，面部色素沉着，舌红少苔，脉细弦。年轻时喜食肥肉。既往病史：曾因“白塞氏病”发热，口腔溃疡时有发作，无生殖器溃疡；2006年患“干燥综合征”“系统性红斑狼疮”，口服大量激素及清热解毒药物，导致7年闭经，闭经时瘫软在床，四肢无力，调理2月后方好转，此后月经渐无。有“高血压病、脑梗塞”病史3年，口服降压药物治疗，血压控制尚可。
诊断：慢性结肠炎，干燥综合征，白塞氏病，系统性红斑狼疮，高血压病，脑梗塞后遗症。
四诊合参，该患者属于“虚劳”之病，辨为脾胃阴虚证。
治以补益脾胃气阴为主，兼以理气，方以慎柔养真汤加减，处方：太子参15克，山药30克，麦冬15克，茯苓20克，白芍15克，五味子5克，炙甘草6克，陈皮10克，香附10克，炙鸡内金10克，绿萼梅10克，百合30克，谷麦芽（各）30克。14剂，水煎服，日1剂。
治疗两周后，患者症情好转，遂带药出院。经电话随访，患者在门诊以此方为主方连续服药三月余。诸症皆缓，口中黏腻感消失，大便间日一行，质地基本正常。
分析与讨论 患者久病，病情较为复杂，且过服药物，损伤脾胃，故表现为一派虚劳症状，患者症状纷繁复杂，细细梳理，可归为以下几类：
- 脾胃系：腹泻与大便干结交替出现，大便干结较多，4~5日一行，羊屎状，饮食不洁或稍食冷食后易腹泻，夹有不消化食物，大便不尽感，肛门坠胀感，晨起口中发甜，黏腻不爽，恶心欲吐，吐出白色黏涎，口干，食欲尚可，饮食量少，食后全身乏力，脘腹坠胀，嗳气，四肢捆绑感，腹胀，矢气多，矢气得舒，手掌色红，面色晦暗，面部色素沉着，舌红少苔，脉细弦。
- 肝系：头晕，失眠，焦虑。“高血压、脑梗塞”病史。
- 肾系：牙龈发酸，耳鸣，全身发冷，腰酸。
总的病机为脾阴亏虚，徐景藩教授在辨治脾阴亏虚时，将脾阴虚的特点归纳如下：脾阴虚往往兼有胃阴虚，常有口干欲饮、大便干结、舌红少苔，脉细等症状；脾阴虚往往兼有脾气虚，有四肢无力、少气懒言、饮食减少、大便稀溏等表现；脾阴虚患者由于脾虚运化失建，水谷不化，下趋肠道则便溏，脾阴不足，肠腑失濡则大便干，故常见腹泻、便秘交替发作等症状；脾阴虚证，常继发于脾气久虚之人，或由脾阳虚而及于阴虚，也有继发于其他脏腑之虚证如肺、肝、肾之阴虚。
患者在叙述病史时，反复强调食后全身困重，四肢关节如湿抹布裹住一样，恶心欲呕，吐出白色黏涎。阴虚为本，痰湿为标。患者舌光红少苔，何以有湿？这与脾阴虚的特点相关。脾阴虚往往夹有脾气虚，脾气虚则脾失健运，中运不建则水谷不化，痰湿内生，故恶心欲吐，吐出雪白色黏涎，又脾主四肢肌肉，故见四肢关节困重如湿抹布裹住一样。前医虽以健脾利湿之药治之，湿虽暂去，症状虽缓，但脾阴脾气未复，症状又反复出现。口中发甜，黏腻不爽。《素问·奇病论》谓：“此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢……”，故见口甘；《素问·痿论》曰：“脾气热，则胃干而渴”，脾阴虚故见脾气热，脾脏阴虚气热累及胃则致胃亦阴虚津伤，故可见胃干而渴；《灵枢·经脉》谓：“是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰，身体皆重”，故全身乏力，脘腹坠胀感，嗳气，四肢捆绑感、腹胀、矢气多，矢气后稍舒。
本病又涉及肝肾，《素问·气厥论》曰：“脾移热于肝，则为惊衄”，阴虚脾热，若移热于肝可致肝阳亢盛而化火，火盛风动则生惊；肝火煽灼窍络则致脑梗塞。肝阴肝血亏虚则失眠、焦虑症现；脾虚及肾则见牙龈酸、腰酸、全身怕冷等。患者久治不愈，久病必瘀。诚如叶天士所说：“初为气结在经，久则血伤入络”，故又见白塞氏病、干燥综合征、系统性红斑狼疮等。
治以调理脾胃为主，方中太子参、山药、白芍、五味子、麦冬敛阴、养阴、健脾，另有香附、鸡内金、茯苓、甘草健脾益气。由于消运不力，常可兼有气滞，徐景藩教授喜配用理气而不伤阴之品，如橘白（或橘皮）、佛手花（或片）、绿萼梅、代代花、白残花、谷麦芽等。
养真汤出自明代胡慎柔所著《慎柔五书》，又称为慎柔养真汤，由党参、白术、黄芪、山药、茯苓、白芍、莲子、五味子、麦冬、甘草等药物组成。其中尚有黄芪，徐景藩教授未用，因患者大便秘结为主，黄芪微温，升阳补气，故弃不用。改党参为太子参，因太子参与党参相比，太子参清养胃阴，适用于胃阴不足；党参微温，益气健脾补中，故以太子参代党参，体现了徐景藩教授用药之精。
患者虽然症情复杂，但徐景藩教授能够于纷繁之中抓住主要矛盾；辨证之准，令晚辈钦佩不已；又以太子参、山药、白芍等平和常见之味治之，又体现了徐景藩教授驾驭中药之能力，特与同道共飨。
注：本文转载自中国中医药报，由江苏省仪征市中医院时乐与江苏省徐州市中医院铉力作。
文章来源：大家中医（APP）
|
发表于 2016/5/27 11:58:45