消渴证治医案举隅

上医求真

摘要：消渴，据其症状分三消：其口渴多饮者为上消，消谷善饥者为中消，尿多如肤脂者下消。多以阴虚燥热为基本病机，以滋阴润燥为治则，以润肺清胃滋肾为治法。消渴后期阴损及阳，又当温阳为要；且多以瘀血为致病因素，产生种种并发症，故应重视活血化瘀法的运用。现以病案为例简析之。1.陈某，男，50岁，因口渴，多尿，消瘦2月余，经某医院检查确诊为2型糖尿病，口服二甲双胍片、格列吡嗪片，血糖时有波动。2009年5月16日就诊，症见多饮，渴甚，消瘦，腰膝酸软，四肢乏力，尿多，尿浑如脂，泡沫多，舌红绛干燥，少津无苔，脉沉细而数，空腹血糖：3.2mmol/L，尿糖(+++)，予地黄汤合生脉散加减，处方：
生地黄30g,牡丹皮20g,茯苓20g,怀山药20g,玉竹20g,石斛20g,沙参30g,麦冬30g,心五味子12g,菟丝子20g,葛根20g,花粉20g。
服药15剂后，尿减少，口渴减轻，血糖10.2mmoL/L，尿糖（++）,舌苔转润，手足心热，眠差，于前方去葛根加黄柏20g，知母12g。
服药10剂，诸症改善，二便如常。另予大补阴汤合生脉散加减内服，配合降糖剂同服，血糖、尿糖控制较好，病情稳定。
[按]：本案属消渴病的上消，系肝肾亏虚，相火妄动，摄纳无权，灼肺耗阴，肺失治节，伤阴耗营，故见多饮、多尿、消瘦等，予地黄汤合生脉散加减，益肺敛阴；黄柏、知母泻火润燥生津，后予大补阴汤、生脉散补肝肾真阴，益气润燥，故诸症改善。
注：引自 郑春红《糖尿病中医治验三则》，《河南中医》2012年第8期
2.王某，女，48岁，手足麻木3月余，伴能食，多饮，多尿，消瘦6个月，于2008年3月2日就诊。见口干，多尿，大便干燥，疲乏无力，手足麻木，时见鼻衄，口干唇燥，舌红少津，苔薄，脉细数，查空腹血糖11.80mmoL/L,尿糖（++）,予白虎汤合增液汤加减，处方：
知母20g,生石膏40g,生地黄20g,玄参20g,麦冬20g,玉竹20g,枸杞子20g,菊花12g,牡丹皮15g,怀山药30g,葛根20g。
服药12剂，口渴减轻，纳谷减少，血糖8.9mmoL/L,尿糖（+），仍手足发麻，鼻衄,舌红而干，上方加地骨皮30g,白茅根30g,鸡血藤20g。
服药10剂,诸症减轻，鼻衄止，舌润津回，但腰膝酸软，疲乏自汗，另予白虎汤合生脉散、地黄汤加减。
继进12剂，配合内服降糖剂，症状改善，血糖降低。
[按]：本案系饮食不节，病久阳明燥热，阴营耗损，津涸液损，肾阴虚开合不利，损营耗气，肌肤失养所致，见能食善饥，便干，多尿，消瘦，肢麻；虚火上炎，血不循经，故鼻衄，故予白虎汤合增液汤加减清胃润燥，养阴固肾，加地骨皮、白茅根、鸡血藤清热止血，通络养肤，后加生脉散、地黄汤加减，养胃益肾，复生化之源，故上症得以改善。
注：引自 郑春红《糖尿病中医治验三则》，《河南中医》2012年第8期
3.张某，男,57岁,住院号：11230。患者2年前出现烦渴，多饮，多食善饥，体重减轻，尿量增多，混浊如膏，夜间尤甚，疲倦乏力，舌质红、苔黄腻，脉洪大。大便干燥3~4日一解，空腹血糖13.7mmol/L,尿糖(+++),尿酮(+)。辨证:肾阴虚亏，肺胃燥热。治则:滋阴固肾、清胃泻火、生津止渴。用麦味地黄汤合竹叶石膏汤。
处方：麦冬、五味子、生地、山药、枸杞子、茯苓、竹叶各10g,石膏、葛根、天花粉各30g,苁蓉、知母各15g。
治疗2月，上症缓解，空腹血糖7.2mmol/L,尿糖(-),酮体(-),出院继服麦味地黄丸以巩固疗效,随访至今未见复发。
[按]：本病主要由于肾阴虚损，饮食不节，情志失调，劳欲过度而致，如《备急千金要方•消渴》篇说：“消渴由于盛壮之时不自胜惜，快情纵欲，极易房中，稍至年长，肾气虚竭……此皆由房室不节之所致也。”又如《丹溪心法•消渴》说：“酒面无节，酷嗜炙馎……于是炙火上熏，脏腑生热，燥热炽盛，津液干燥,渴饮水浆而不能自禁。”说明了房事过度，肾虚精亏。饮食不节，化燥伤津，情志不舒,五志过极，消耗肺胃之阴等与发生本病密切相关。故本病以肾阴亏损为本，肺肾燥热为标（但两者相互转化），用滋补肾阴以治本，润肺清胃以治标,选用麦味地黄汤合竹叶石膏汤，临床观察确有较好疗效。
麦味地黄汤是滋补肺肾之阴，以六味地黄汤加减演变而来,取三补，意在滋阴而增液，去三泻意在保阴而不泄；竹叶石膏汤取竹叶、石膏、知母，意在清热养胃生津，配天花粉、葛根以增强清热生津止渴之功，配苁蓉以补肾助阳，润肠通便。根据现代药性研究，苁蓉、生地、山药、枸杞、天花粉、葛根等具有明显降血糖作用。
注：引自 许馨予等《麦味地黄汤合竹叶石膏汤加减治疗消渴病体会》，《新疆中医药》，2014年第1期。
4.赵某，女，72岁。糖尿病史14年，应用预混人胰岛素30R2年，现早26U、晚20U,空腹血糖8mmd/L儿左右，餐后2h血糖11~12mmd/L左右，高血压病史14年，硝苯地平缓释片30mg,日1次口服、赖诺普利10mg,日1次口服，血压控制于140/90mmHg,左右。症见口渴多饮、尿少、咽痛、周身乏力、腰膝酸软、四肢麻凉疼痛，双下肢浮肿、视物模糊，舌体胖大质黯红，苔薄白，脉沉细。实验室检查：尿蛋白（++）。西医诊断：2型糖尿病、糖尿病肾病IV期、上呼吸道感染；中医诊断：消渴（阳虚水泛）、感冒（风热犯表）。治宜温阳利水、利咽解表。予
肉桂15g,制附子（先煎）8g,熟地15g,山药15g,山萸肉15g,茯苓10g,泽泻15g,炙麻黄8g,石膏30g,生姜10g,甘草6g,大枣15g,白术20g,金银花15g,桔梗15g。
服上方4剂后，患者咽痛症状消失，尿量增多，水肿明显减轻。停服上方，予肉桂10g,制附子（先煎）6g,熟地15g,山药15g,山萸肉15g,茯苓15g,泽泻15g,丹皮15g,日1剂水煎服。
1周后复诊患者自诉腰膝酸软、四肢麻凉疼痛症状较前明显改善，上方去肉桂、制附子，加黄芪85g,太子参20g,乌梅15g。
1个月后复诊患者自诉口渴多饮、乏力、四肢麻木明显减轻。
继服上方。随诊1年，患者较前明显好转，病情平稳。
[按]：该患先以双下肢浮肿为主要表现，是阴损及阳，阳不化水所致，所以予金匮肾气丸加越婢加术汤温肾阳宣肺以利水，加金银花疏散风热；桔梗利咽、引药上行。待浮肿消退、咽痛症状消失后停服上方，予金匮肾气丸，附子、肉桂减量以温补肾阳，巩固1周后予参芪地黄丸以滋阴补肾、益气生津。高师以标本缓急为指导思想，分期辨证论治消渴病伴水肿，疗效满意。
注：引自 温洁等《高天舒分期论治消渴并水肿经验》，《辽宁中医药大学学报》2008年第7期。
5.患者，女，62岁，主因烦渴、多饮、多尿7年余就诊。患者7年前生气后出现胸胁胀闷、疼痛、烦渴、多饮、多尿，每天饮水3~4暖瓶(7000~8000ml),尿量6000~7000ml，饮食正常。曾多方求治无效，于1999年5月20日来我院门诊求治，查阅前医处方均以滋阴润燥、清热生津论治，方选益胃汤、消渴方、玉女煎、六味地黄汤加减。证见:胸胁胀闷，形体消瘦，而色黧黑，肌肤甲错，口唇爪甲紫暗，口唇干燥欲裂，舌质黯红，有瘀斑，舌苔燥裂，脉沉涩。化验空腹血糖4.2mmol/L，尿常规（一）。诊断：消渴。辨证：气滞血瘀。治则:行气活血化瘀，方选血府逐瘀汤。处方：当归15克生地15克桃仁15克红花15克赤芍15克川芎15克牛膝20克生草9克柴胡9克枳壳15克桔梗9克水煎服，2次/日，1剂/日,3剂后口渴明显减轻，饮水量减少，尿量减为2000~3000ml/日，胸胁胀闷好转，守方再进7剂，口渴、多饮消失，尿量正常。舌质黯红，少苔，脉沉细，以六味地黄汤滋养肝肾、益桁补血、润燥止渴，巩固1周后精祌状态良好，饮水、小便均正常遂停药，随访三月未复发，病告痊愈。
[按]：消渴一病，中医认为多由阴虚燥热引起，而血瘀是阴虚燥热的结果，阴虚内热、耗津灼液而成瘀血，或病损及阳，以致阴阳两虚，阳虚则寒凝，亦可导致血瘀。而本患者之消渴是由于情忐失调，气机郁结，血行不畅导致瘀血内停而引起，故病源为气滞血瘀。情志失调，气机郁结，血行不畅，瘀血内停，津液不能随气上布，不能上承于口则口渴多饮，气机不畅，膀胱气化失司则尿多，舌质黯，有瘀斑，面色黧黑，肌肤甲错，爪甲紫喑均为瘀血内停之征，瘀血日久化热伤津则苔黄燥裂。正如《灵枢五变》所云：

“怒则气上逆，胸中畜积，血气逆留，（月宽）皮充肌，血脉不行,转而为热;热则消肌肤，故为消瘅”。

本患者以气机郁滞，瘀血内停为本源，瘀血不去则气机不畅，滋阴而阴不得生，清热而化热之源未除，故前医滋阴清热治疗不效。必须从病源着手，治以行气活血化瘀，方选血府逐瘀汤，其中桃红四物汤活血化瘀而养血，四逆散行气和血而解郁，桔梗开肺气，载药上行，合枳壳则升降中焦之气二宽胸，尤以牛膝通利血脉，引血下行，互相配合，则血活气行，瘀化热消，之后再以六味地黄汤滋养肝肾，益精补血，润燥止渴，则津液生，气血和，诸证愈。患者病初治疗无效，未能辨淸阴虚内热，气滞血瘀孰为本源所致。所以患者的诊治过程进一步体现了中医辨证施治的重要性。
注：引自 金翠萍 《血府逐瘀汤治验消渴顽症一则》，《包头医学》2002年第1期。
目前临床出现了从益气温阳、升阳健脾，从疏肝理气、养血柔肝治疗脾气虚、脾阳虚、肝郁气滞型消渴者，对传统理论做了进一步补充与发挥，当值得借鉴。
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来源：选自“大家中医APP”