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陶某，私塾国学老师，梅州人，在东莞办学，吾徒杨森荣之友。2011年8月起，胸胁痛胀，咳嗽气喘，不能平卧。请某医自诩为火神派者，用人参、附子、干姜及除痰之品数月，病情日益加重，后辞馆返梅州人民医院治疗。右胸隆起，抽出血性胸积液，初步诊断为：肺癌，但胸积液病理检查未发现癌细胞。
遂于2011年12月23日转广州某三甲中医院肿瘤科。最后诊断为放线菌感染。2012年1月3日，经森荣介绍邀吾往诊。患者胸痛无发热，右胸乳下一个瘘管，渗血色液体少量，右胸较左胸隆起，隆起处硬结。气喘不能平卧，病床靠背呈45°，氧气不能停片刻，杵状指，下肢微肿，腹部痞满，唇色稍暗，舌苔厚白而干，口渴不欲饮，脉弦紧滑数，左脉双弦。予木防己汤合甘草干姜汤，处方：
防己二十四克 桂枝四十五克 党参三十克 甘草二十克
干姜十克 石膏一百二十克（布包煎） 高丽参十五克（另炖、兑） 四剂
1月8日，复往视之，自诉服药后好多了，气稍顺，精神很好，并谓以前方药也有人参且用三十克，未尝有此效。从昨天开始可停几小时吸氧，晚上不用吸氧。昨天已可在病房内短时间行走。脉仍滑数，腹部痞胀、左脉双弦等症已经没有了。舌苔黄腻（可能是染色），较前润，口淡泛清水，不欲饮，痰多易咯，食欲、二便如常。仍以上方加重剂量：
防己三十克 桂枝六十克 党参三十克 干姜十五克
甘草二十克 吴茱萸六克 石膏一百五十克（布包煎）
高丽参十五克 隔日服用
按：《金匮要略》痰饮篇曰：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。”此方以常理殊难喻之。《黄仕沛经方亦步亦趋》略曾述及，投此方唯赖方证相应。陶先生之症状与仲景所述甚似，唇色暗、杵状指犹如“面色黧黑”也。鞠通先生曾以此方治一人，前后用石膏逾百斤。陶先生问：何以高丽参以往用三十克无效，而现十五克竟取效？吾曰：非参之功，无参亦不可。
甘草干姜汤为治“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾。”
病人复诊诉口淡泛清水更加吴茱萸一味。
关于“脉双弦”，尝读《金匮要略》痰饮篇有：“脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。”何谓脉双弦？众说不一，大多谓双手脉弦者，但双手脉弦不足为异，何以仲景独于此处提及“脉双弦”？想双弦者，必非指两手寸口脉弦也。此病人1月3日所诊为左手寸口明显脉呈双峰弦紧，似有两动脉并行。本人从未有见过如此之脉，按之良久，深以为奇。诊毕即电告森荣。盖金匮脉弦为寒饮，双弦为正气复虚。但复诊时患者之脉未见双弦矣。徐彬《金匮要略论注》曰：“又有一手两条脉，亦曰双弦，此乃元气不壮之人，往往多见此脉，亦属虚边。愚概温补中气，兼化痰，应手而愈。”徐氏谓多见此脉，吾却平生仅见此例。故记录之备
考。
放线菌感染为顽固之病，尤其是肺部病灶硬结，影响肺功能不全，又痿管延久不愈。西医已施用大剂量青霉素。我意中医按方证随而治之外，扶正却病又为可用武之地也。
1月15日，一周来精神很好，可在病房走廊上稍事走动。白天间断吸氧，自上周始夜间已不用吸氧，唯血氧浓度仍在80%上下。气仍短，咳泡痰色白，以往胸膈痞满之现象已除。上周诉说之口淡泛清水，自加吴茱萸后此证已除。舌剥苔，稍白厚，舌面湿润。脉滑数。
拟肺痿麦门冬汤合甘草干姜汤：
麦冬九十克、党参三十克、法半夏二十四克、大枣十二克、
干姜二十克、五味子十五克、桂枝四十五克、甘草二十克 七剂。
1月21日，情况稳定，泡痰不多，春节决定留院继续治疗，仍守上方：
麦冬一百二十克 党参三十克 法夏二十四克 大枣十五克
炙甘草二十克 桂枝三十克 干姜十五克 大米十五克 七剂。
1月29日（年初七）。痰白无泡不多。初三已拔除氧管，无异常，淮备一周后出院。脉仍滑数（100次/分），气短。是肺气仍不充也。盖右肺纤维化，肺功能未全代偿。右胸痿管仍渗液。予大剂黄芪以生肌，处方：
北芪一百二十克 桂枝三十克 白芍十五克 炙甘草三十克
大枣二十克 干姜十五克 麦冬九十克 炒山甲九克
角刺二十四克 没药六克 七剂。
2月4日，决定6日出院，情况如前，瘘管时渗血水脓液。
上方黄芪建中汤合苡薏附子败酱散：
北芪一百二十克 桂枝三十克 白芍二十五克 炙甘草三十克
大枣二十克 干姜十五克 炒山甲十克 角刺二十四克
乳香六克 附子十五克 苡仁九十克 败酱草六十克 七剂。
2月12日来电，出院后情况良好，多活动如楼梯等仍感气喘，口淡泛清涎，痿管三天前已结痂，无分泌物。
继以上方加减：
北芪一百二十克 桂枝三十克 白芍二十五克 大枣二十克
炙甘草三十克 干姜二十克 吴茱萸十二克 附子二十克
苡仁九十克 败酱草六十克 炒山甲十五克 当归十五克
七剂，另高丽参十五克、炖、兑药中、隔日用。
2月26日来电，咳嗽咯痰均已改善，昨日只咳一次。若非登楼梯气不会喘，唯右胸深呼吸有轻微疼痛，瘘管创口痂早已脱落，口淡泛清涎已减。
北芪一百二十克 桂枝四十五克 白芍三十克 蒌仁二十五克
法夏二十五克 薤白二十五克 大枣十五克 炙甘草二十克
生姜十五克 麦芽糖一匙 七剂。
3月4日面诊，见患者形虽稍瘦，但两目有神，步履稳健，询知其家住八楼无电梯。出院回家后曾下楼三四次，登楼梯则气喘，虽慢步登楼。右胸部瘘管创口结痂，周围皮色如常，无压痛。平时咳嗽不多，每日咳三四次，咯痰一口。是时见他咳出痰涎一大口，色淡黄，带泡，稍稠不结。咳后无气喘，胸胁微痛。舌色如常苔稍厚，脉濡重按乏力，稍数。处以麦门冬汤合甘草干姜汤：
麦冬九十克 党参三十克 桂枝三十克 干姜二十克
大枣十五克 甘草二十克 生旱半夏24克（与生姜15克先煎） 七剂。
3月12日，来电说本周咯痰少了。从本周初每日咯痰数次，每次量约50毫升，这几天转为约30毫升。痰不稠厚，但稍难咯出。心跳100次/分以下。仍守上方：
麦冬一百二十克 党参三十克 桂枝三十克 干姜十五克
大枣二十克 甘草三十克
米一撮，生旱半夏三十克（与生姜十克先煎二十分钟）、另高丽参十五克隔日用。七剂。
按：病人持续守方服用麦门冬汤合甘草干姜汤至今，情况良好，现己恢复工作。此案可算是较重之病例，从严重的肺放线菌感染，长期误诊，影响心功能不全心包积液，右肺纤维化肺功能不全，胸廓瘘管，经明确诊断，用大剂量青霉素，放线菌得到有效控制，病情得到逆转。但其中中药的作用是肯定的，不可低估的，其中体会也有多方面。
一、某些中医抱门户之见，所谓医理，医者意也……不加“辨证”（辨方证）。以为人身就阴阳二字（其实只看到阳的一面），“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，一味姜附辛，盲目扶阳。结果耽误病情，病人几成死鬼。
二、2011年12月23日转院得以明确诊断，正确用药，，截断病源。但至2012年1月3日。入院十天病人整体情况不见改善，仍喘息不能卧。观该院所用中药，全不着边际，无非清热解毒、化痰止咳，又滴注参芪针，毫无辨证意识。自从用木防己汤后，病势立即扭转。1月7日便开始不用依赖吸氧，迅速好转，可以平卧、走动。不能不叹“方证对应”之神也！
三、平生第一次见双弦脉，不管其实际意义如何，叹仲景观察病情之真实细致。
四、右胸部瘘道，医院自有措施，天天换药，但未见有效。1月29日，见氧管已拔除，可以益气生肌而疗瘘。开始重用黄芪建中汤、仙方活命饮、薏苡附子败酱散等。至2月9日瘘管创口已结痂。明显也是中药之效。
五、木防己汤之后，围绕肺痿，以麦门冬汤合甘草干姜汤。从本论治。欲试岳美中推荐之延年半夏汤。用了一周，但效果一般。整体状态虽好，但痰多终未见改善。见其咯出大量痰涎。嘱咐每日量之，约近150至200毫升。开始用生半夏，痰涎明显减少，甚至难以咯出。深信仲景用药之道，遂减干姜、半夏、桂枝量。更重要的是体验了半夏之药性，半夏真除痰之要药。奈何千百年来，过度炮制，将良药变为渣滓！仲景用半夏从不炮制，只言“洗”，即洗去粘潺，便入煎剂。传半夏有毒，为医者均云有毒。其实半夏之毒，无非如“芋头”，芋头、南星、半夏均属天南星科植物，其鲜品之汁液，对皮肤、粘膜有剌激作用。犹如生“芋头”，手接触之会红肿痒，煮熟则为美食，何毒之有？故仲景用半夏治咽喉生疮，需去腐生新时，均不会过火煮之。只“三沸”而已。是保留其刺激粘膜作用。而如今之法半夏、姜半夏……等要求炮制“通透”，轻捏之便碎。便成废物。通过此例可知，用至四十五克，一丝不良反应俱无，只见痰涎明显减少。 |
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发表于 2015/12/4 14:45:39