黄仕沛经方医案——银屑病案

小吹

狐惑病方，治古惑之病
           ——银屑病案
罗某，男，47岁。2010年3月18日初诊。全身皮肤斑块状皮癣10年余，反复发作，脱屑较多，瘙痒甚。曾到外院皮肤科诊治，诊为“银屑病”。建议用免疫抑制剂，因害怕药物副作用，未敢服药，仅自购些膏药外用，病情逐渐加重，故找黄师求治。刻诊：患者双大腿外侧、双小腿外侧、双肘后外侧大片红斑丘疹，最大处7*8cm，最小处3*4cm，表面覆盖银白色鳞屑，边界清楚，伴有渗液，脱屑、皮肤瘙痒，影响睡眠。舌暗红，苔薄白，脉细稍弦。心、肺、腹检查无异常，四肢及关节无肿痛。
黄师予甘草泻心汤加减，处方：
甘草30，黄连6，黄芩15，党参30，干姜10，法夏24，大枣15，苦参15。水煎内服，共4剂。
二诊：患者双小腿外侧、双肘关节外侧丘疹范围明显缩小，瘙痒大减，无渗液。守上方治疗。3月23日复诊：双小腿外侧、双肘关节外侧丘疹最大处缩小至3*3cm，无瘙痒、无渗液。5月4日因痛风发作前来治疗，见原患处皮肤嫩微红，平滑，不痒，病情稳定。继续门诊复诊，至11月，除右肘部仍有皮肤潮红及脱屑外，其它部位皮癣已痊愈。
按：银屑病是临床常见的一种皮肤红斑上反复出血、多层银白色干燥鳞屑的慢性复发性皮肤病。本病具有迁延反复与久治不愈的特点，西医尚缺乏特效疗法。
黄师以常甘草泻心汤治之。本方是《金匮要略》治狐惑病方，临床上黄师常将本方用于免疫性疾病及黏膜相关性疾病，屡试不爽。黄师认为甘草乃是本方主药，其剂量最大，其作用并非调和诸药，而是保护和修复黏膜的病变。现代药理认为，甘草有类似肾上腺皮质激素的作用。黄师本方甘草用量都在30g以上，量少则效果不佳。黄师认为，方中干姜也是关键，一方面干姜有调节免疫的功能，对免疫相关性疾病常重用干姜，如柴胡桂枝干姜汤治疗肝硬化，甘草泻心汤治疗溃疡性结肠炎时，干姜用量均在10g以上。
黄师学生越秀区儿童医院副院长郑明说：按黄师方法用甘草泻心汤治疗小儿口腔黏膜病疗效很好，一般一至两剂可愈。
另一方面，对液体渗出过多者，无论是清涕、唾沫、痰液、多尿、腹泻还是皮肤渗液等，只要质地清稀，重用干姜多可有效减少渗液。如黄师治疗夜尿多、遗尿者常用甘姜苓术汤，复发性口疮用本方，咳喘兼有咯稀痰者用小青龙汤，腹泻水样便者用理中汤，均以干姜加量，疗效甚佳，黄师特别指出取效的关键在于干姜。
此外，本病由于病程较长且易复发，所以守方治疗也是获效的关键。
读后解析：读本案有4点启示：1、银屑病属免疫相关性疾病，与百塞氏病同类，故均可用《金匮要略》治狐惑病的甘草泻心汤治疗，加苦参对湿疹、银屑病效果均好；2、甘草泻心汤是治疗免疫性疾病和黏膜相关性疾病的有效药，方中甘草要重用，甘草在本方中主要作用不是调和诸药，而是修复黏膜，甘草有类似肾上腺皮质激素的作用，量要用到30g以上效果才好。3、方中干姜有调节免疫的功能，也是本方中非常关键之药，临床应用时，凡是渗液多而液体清稀者，必须重用此药，才能达到理想的疗效；4、银屑病属皮肤科难病，易反复发作，病程较长，用方即使有效，也要坚持长期治疗，故选用有效方药守方守法坚持长期治疗也是成功的关键；5、本人有些体会，凡湿疹、银屑病等皮肤病，若渗液多，液清稀者加干姜，液混浊而瘙痒特甚者重用土茯苓至60—100g，另加苦参，则效果极好，往往3—4剂即可顿挫病势，不可等闲视之。