黄仕沛经方医案——肺癌术后喘满

小吹

高某，女性，43岁。肺癌术后4个多月仍喘满气短，神疲无力，多处延医不效。经人介绍来请黄师诊治，患者诉说气喘无力，刻诊：喘满有痰，面色苍白，乏力，指甲鼓起，隐见血筋。
《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治》：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之”。
防己30，桂枝15，党参30，石膏90，葶苈子30，枳实15，蒌仁24，五味子15，红参（另炖，兑入药中）15。4剂，水煎服。
4月1日复诊，自诉服药后次日精神即转佳，气顺喘平，胸不觉满矣，以往步上六楼，边上边歇，现仅需歇一次。续按上方6剂，红参隔日一次。
5月13日，病者适携另两病友前来，见其步行爽利，气色如常人，月余之间，判若两人。
按：木防己汤为仲景又一奇方，药仅四味，配伍奇特，石膏与参桂同用。本书手足十指（趾）肿痛一案，已述及此方的用量及吴鞠通氏以之化裁治痹。察《温病条辩》有加减木防己汤，即本方去人参加杏仁、苡仁、白通草，治暑湿痹。虽曰活用了此方，但终非仲景原方用意。
木防己汤与泽泻汤、小半夏汤、小青龙汤等方皆为仲景治支饮之方。“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。支饮的症状与现代医学慢阻肺的临床表现相似。“咳逆倚息，短气不得卧”，即患者在原有的长期咳嗽、咯痰基础上，逐渐出现的气道阻塞和气流受限所引起的呼吸困难的表现，此时当以小青龙汤治之。而“其形如肿”、“心下痞坚，面色黧黑”则是慢阻肺进一步发展到慢性肺源性心脏病，出现肺动脉高压，体循环淤血时的表现，临床常见“杵状指”患者，黄师便视如“面色黧黑”，此时就该用木防己汤了。
此方治充血性心衰的临床报导颇多。如王氏报导用本方加减治心功能不全23例，效果满意。其中肺心病19例，风心病4例，总有效率90%。但此方药仅4味，处方结构殊奇，用量特别，却效果非凡。众家解释，无非曰：防己通水气之雍塞；虚则不能运邪，故用人参；气化则水行，故用桂枝；石膏泄胸中之虚热。黄师对此解释终不满意。若非从临床疗效证之之，任何解释均是强解。经方真难以理喻者也。
此患者肺癌术后，症见气喘无力，指甲鼓起，隐见血筋，由于严重缺氧，已具“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑”的表现，故投本方而效。
读后解析：本例肺癌术后见喘满气短、指甲鼓起，隐见血筋，为慢阻肺肺动脉高压，体循环淤血之征，故用木防己汤加葶苈子、枳实以扶正祛邪，化饮清热以治心衰；因发于肺癌术后，气津两伤，证见气喘无力，面色苍白、乏力，故加红参、五味子益气敛阴生津；因痰多故加蒌仁化痰，枳实理气开胸。值得一提的是：木防己汤对肺动脉高压，体循环淤血所致的充血性心衰疗效卓著。