黄仕沛经方医案——续命汤通腑案

小吹

——续命汤通腑案
钟某，男，65岁。2010年3月前后，始觉神疲，体倦，不思饮食，全身疼痛，腰骶为甚。4月，开始出现上腹部疼痛，双下肢乏力，感觉障碍，小便潴留，大便不通。入我市某三甲医院住院，查体：全身浅表淋巴结不大，肝大，剑突下四横指。左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级。胸10以下平面感觉减退，以触痛觉减退更为明显。腰椎CT：腰2/3、3/4、4/5椎间盘突出。ECT：骶髂关加骨代谢活跃。消化系B超及腹部CT提示：肝多发絮状占位病变。考屡为恶性肿瘤转移，原发灶未明，予肝穿活检：肝B细胞型非藿奇金淋巴瘤。因患者拒绝行肠镜，仔细阅读腹部CT，暂不支持肠腔转移。曾有冠脉支架植入手术史，不能行MR检查。但据其症状、体征、腰骶椎转移压迫脊髓可能性较大。治以对症治疗为主，以芬太尼贴止痛。二便潴留考虑原因有二，一则腰骶受压，二则阿片类止痛药影响肠蠕动。予留置尿管，住院期间予大承气汤内服，桃核承气汤保留灌肠，三日一次，前后月余。每次皆需灌肠才可排便。5月15日转我院，腹仍胀甚，需灌肠，转院途中尿管脱出，小便自解。腹胀，便秘。
窃以为此当为大承气汤证，予：
大黄（后下）15，枳实20，厚朴（后下）20，芒硝（冲）10。
下午5点服药，同时予开塞露灌肠，药后未得矢气，至夜晚10点，腹痛肠鸣，解出黄烂便100ml，腹胀未减。
次日下午，黄师查房，曰：“此虽腹胀、便结，实与承气汤之痞、满、燥、实、坚有别。双下肢乏力、麻木、二便潴留，为腰骶脊髓病变引起，非燥屎内结。因无力行舟，故大便不得下。欲得泻下，当治其本，以续命汤温通经隧，才可取效”。处方：
麻黄（先煎）15，桂枝15，干姜10，石膏60，当归24，芒硝（冲）10，大枣15，炙甘草15，大黄（后下）15，枳实20，厚朴20，川芎9，槟榔15。
3剂。黄师并嘱三天后，如无不良反应，按情递加麻黄用量。吾辈将信将疑，此虽脊髓压迫，但因恶性肿瘤引起，续命汤真能取效？
服药一剂后，仍未得矢气，腹胀甚，仍予开塞露灌肠。又服两剂，可矢气日一两次，余症未见改善，继续以开塞露灌肠。吾更为疑虑，麻黄暂未加重，守方4剂。前后共服药7剂，第七日傍晚，药后，解黄色烂便约50ml。两个月来第一次自行排便，家属颇为欣喜。
因请示黄师，麻黄要否加量？黄师谓：“早就应当加量矣”。麻黄加量至20g，仍配合大承气汤，4剂。第四日晚上，解黄色烂便四次，腹胀尽除。
患者服承气汤日久，尚需配合灌肠，今得泻下，吾始信此乃续命汤之效也。麻黄加量至25g，去大黄、槟螂。是日，患者服药后，即得大便一次。此确续命汤之效也。自后病者每日自行排便，遂于6月1日带药七天出院。
按：此案为肿瘤压迫脊髓，致双下肢活动障碍，二便不通，现症有类风痱。尤幸双下肢尚未全瘫，转院途中尿管自行脱落，小便却能自解。尚可望振奋沉阳，以通腑气。所谓“大气一转，其气乃散也”。桃仁承气汤、大承气作用在阳明胃与肠，非其治也。初用续命汤时，因信心不足，故未按师嘱加量，及至第七天，患者能自行排便，方信其效。若早加量，更胜于此。
再细读《金匮要略.水气病脉证并治》第31条：“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷。手足逆冷，则营卫不利。营卫不利则腹满肠鸣相遂。气转膀胱，营卫俱劳。阳气不足则身冷，阴气不通则骨疼，阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散，实则矢气，虚则遗溺，名曰气分”。及第33条：“气分，心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之”，又别是一番滋味也。
读后解析：本案为肿瘤压迫脊髓，致下肢活动障碍，二便不通，症类“风痱”。因腹胀便秘，医用大承气、桃核承气汤多次攻下而效未果。黄师认为：“此虽腹胀、便结，实与承气汤之痞、满、燥、实、坚有别。双下肢乏力、麻木、二便潴留，为腰骶脊髓病变引起，非燥屎内结。欲得泻下，当治其本，以续命汤温通经隧，才可取效”。遂用续命汤合大承气，因麻黄量小力弱，服至7剂方能自解少许烂便。后麻黄量逐日递加，又服4剂便畅通而腹胀尽除，后经调理而愈。本案说明：1、续命汤不仅适用于肢体神经麻痹，亦适应于内脏平滑肌麻痹所致的大小便闭结不通。总之，只要是因脊髓受损导致，不管肢体神经、还是内脏神经麻痹，均可应用。2、不论何病，不要见病治病，而要找出发病的根本原因和核心病机，针对病因而治，切断核心环节，就能达到理想的效果。这也就是《内经》所说的“治病必求其本”。