本帖最后由 未悟道 于 2015/8/1 22:42 编辑
问题的提起： 三年来，我使用中药汤剂或散剂，逐渐增多，今年前半年平均每天也不到两个处方，约占每月进药总金额的不足1/20。 原因有三：一是，绝大多数病例使用西药可以应付；二是，其间有必要使用汤剂者，不少人苦于不便和难喝，不愿意用；三是，我对自己使用中药不自信，没有西药顺手，不大愿意用。
三年来，我使用西药是中药的20倍，而学习西药几乎限于看看说明书而已。与此相反，使用中药不足西药的1/20，但是全年平均实际学习时间，大约每天5小时。可见我对自己的中药使用是何等的不自信，也因此而发愤读书！
三年来，学习内容大抵基础理论多，方剂中药少。准备开始转向中药实际使用问题方面，首先侧重辨证论治用药问题。
为了加强临床辨证论治的慎重态度，克服理论学习与临床实践脱节的问题，开始对自己有限的处方用药，有选择地结合症状与证候加以事后分析，同步整理出来，切盼得到大家的批评与指导，也借以引起初学者的兴趣。 准备按每周一个病例的计划，坚持两年，通过这种形式，看一下是不是真正能够提高我在临床上使用中药的实际水平。
我到网上来，主要目的是学习，交流，而不是什么经验介绍。所以病例的选择标准，尚不肯定，唯一能够肯定的是其真实性。 不使用标准的病例介绍，使用习惯了的“交谈”的形式，内容可以较为灵活。 愿意就所有相关问题引起讨论，不同的观点，尤其是相反的意见，更是我所企盼的，先谢谢各位啦！
目干涩 张**，女，64岁，邻村人。 前几天，以眼干涩，不想睁眼为主诉来诊。我翻看了眼皮，睑结膜轻度充血，其它无异常。给予：头孢拉定胶囊0.75，tid；左氧氟沙星胶囊0.2，tid；珍珠明目眼药水。三日量。 昨天上午来复诊，说好些了。我才按中医程序问诊，刚说到口干喜饮，多年如此。我嘱其，今天上午8点来查血糖。
15.8.1日上午。 空腹血糖4.8，血压、心率正常。 望：待诊时坐在那里，闭着眼，偶尔睁开看一下。看病时，睁眼稍小于常人，也基本正常。形体稍瘦，气色稍晦滞。舌暗，苔薄黄腻。咽部暗红++。 问：眼干涩，早已有之，今春开始明显了，吃过少量西药，六剂中药，无效，就搁置下来，近日加重。 眼干涩，不想睁眼，晨起、晚上区别不大。 口干喜饮，饮不解渴，比常人喝水明显多，一般喝温水，凉点也行。睡眠素差；食欲、大便正常；小便喝水多则尿得多。 没有特殊疾病史。大约30年前，开始手抖（诊脉时并不明显），经过简单的治疗，无效，没有再治。多年来，日夜手心发热，夜间明显，足不热，现在暑夏夜间也需盖住下身。多年来精神气力不振，但可以从事日常家务和一般的劳动。 脉：左关尺稍细数，力不足。
定位：目为肝窍，属肝；久病肝阴虚，及肾。 定性：眼干涩，津亏；不欲睁，气虚；口干喜饮，虚热；手抖，虚风。 阴虚素质，阴虚及气，又逢暑热伤津气，气阴两虚。兼咽部瘀热。 处方：菊花15，薄荷6，生地20，赤芍20，丹参20，山萸肉15， 杞子15，女贞子15，柴胡6，陈皮6克。 三剂三煎日两服。
思路：证属阴虚虚热无疑，不欲睁眼，气虚。但是，补脾气药，与口干喜饮，咽红苔薄黄腻显然不宜。是否加入少量柴胡、薄荷可以促进清气上升？没经验，猜测。 菊花、薄荷，清疏虚热。生地、赤芍、丹参，养阴清热。山萸、杞子、女贞，补肝肾阴。柴胡、薄荷升清，陈皮防止阴药碍胃。
事后分析： 查书：《症状》： 580-上胞下垂：常见三证：脾气下陷、风邪入络、气滞血瘀。 589-目干涩：是指两目干燥少津，滞涩不爽，易感疲劳而言。常见证候：阴血亏虚（四物加五子汤）、燥热伤津。 附有：《审视瑤函-白痛》：“白涩症，不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩，气分伏隐，脾肺湿热。”
本例，规范名词应该叫：目干涩，不是上胞下垂。常有说目干涩者，但待诊时闭目以待，就诊时须用力睁眼者，少见。可见不是不能睁，而是眼疲劳不欲睁。本例，没有血虚见证，只能叫阴虚目干涩。 口干喜饮，本认为是阴虚虚热症状。但是，非但不是常见的阴虚虚热，舌红少苔的舌象，反而是舌质暗红，全舌满布的薄黄苔，而且没有明显的燥象？这应该和咽部明显的暗红偏紫的“咽炎”有关！并不是阴虚津亏的饮水自救，而是《审视瑤函》所说的“脾肺湿热”？因咽部瘀热“伏隐”，饮水可以稍减不适，但既是湿热，水多反助湿热，饮不解渴也是“血瘀”之象，津液受阻而咽部失润的表现。这就可以解释，舌暗苔薄黄而并不干燥的问题。初诊，西药抗菌稍效，也可以解释为与“湿热”有关？
修正辩证：目干涩--肝阴虚，咽炎--肺经湿热伏隐。 肝阴虚，无疑。肾阴虚，无下焦和肾经见证，不确切？久病而没有脾胃见证，不能说脾肺，只能说肺经（咽部）有湿热“伏隐”。《审视瑤函》的“伏隐”，当指以“不肿不红”为特征，因为不红不肿，所以只能说“伏隐”，表面看不见的意思？而本例，是有苔为证，并非纯粹的“伏隐”。所说的“气分伏隐”，是否也可以解释为眼疲劳不想睁，是湿热影响“气分”，气机运行问题，而不是类似于“肌无力”的真虚？ 这样一来，阴虚虚热，兼气虚，修改成兼有湿热，湿热尽管属于伏隐气分，但毕竟属邪实，实证。肝阴虚为本，肺经湿热伏隐为标，本虚标实。本虚难以骤补，标实就成为当前的突出矛盾了。而阴虚湿热证，理论上也是比较难缠的证候，养阴易于助湿，祛湿容易伤阴。 同时，原来判断的阴虚及气，阴虚导致气虚，来解释不想睁眼问题，变成了湿热“伏隐”“气分”，表现出“湿邪”常见的“重着”“粘滞”“缠绵”的征象？这样一来，原来理解的暑夏伏天，汗出伤及气津，导致目干涩加重，变成了，湿热伏隐，与暑湿季节相合，而症状加重啦？ 治法上，祛邪治湿热为先，滋阴顾本为辅，兼顾“伏隐”的特点，流通气机血流，注意以不碍胃气为要。 开始想以瘀滞二字，代替“伏隐”，终觉不妥。
列宁说过：理论是灰色的；我补一句：经验是狭隘的。 初次尝试这种形式，对该例的辨证论治，请大家各抒己见，批评指导！
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发表于 2015/8/1 22:40:23
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