全身症状较重的上呼吸道感染案

小吹

患者，陈某，女性，89岁，素有慢性阻塞性肺病、高血压、2型糖尿病病史，坚持服用解痉平喘药物及降压、降糖药，并长期使用表面激素。2013年7月19日，患者受凉后出现鼻塞，流涕，间中咳嗽，当时未就诊。2013年7月20日傍晚开始出现高热，最高38.5℃，无恶寒、汗出，伴头痛，即由家属送至我市某三甲医院就诊，予热毒宁针静滴，处理后体温有所下降。
    2013年7月21日晨，患者仍发热，体温37.6℃，无恶寒、汗出，头痛剧烈，四肢乏力，全身骨节疼痛，难以起床，甚至来不及上厕所，引致遗尿，勉强扶行时，几乎不能举步。遂由家属送至我院门诊，予清开灵针静滴，处理后，症状未见缓解，遂我院住院。
    刻诊：低热，无恶寒、汗出，头痛难忍，全身乏力，骨节疼痛，以双膝及腰部为主，语声低弱无力，不欲言语。查体：心率：86次/分，双肺未闻及干湿啰音，伸舌居中，双上肢肌力5级，双下肢肌力4+级，舌暗红，苔少，脉弦数。
    当时考虑，患者以发热、无汗，全身骨节疼痛为主要表现，全身症状较重，既往有慢性阻塞性肺病病史，虽肺部无明显干湿啰音，未排肺部感染的可能。即予查血象及胸片，结果回复，均未见感染征象，故考虑为全身症状较重的上呼吸道感染。
    再者，患者头痛剧烈，四肢乏力，行走蹒跚，未排存在急性脑血管意外，但血压不高，未见明显神经系统定位体征，故暂观察。
    嘱安静休息，多喝水，中药汤剂处以小柴胡汤合葛根汤，处方如下：
    柴胡45g  黄芩15g 法夏24g  党参30g
    大枣15g  甘草20g 葛根60g  桂枝15g
    麻黄15（先） 白芍20g 石膏60g（包） 白芷15g
    两剂，再煎，日一剂。
    在煎药过程中，下午2点左右，患者出现明显寒战，寒战后，体温升高至37.9℃，嘱覆被保暖。并嘱患者趁热服药，服药后覆被静卧，并喝一杯温水以取汗。
    患者下午五时及晚上九时各服药一次，服药后有小汗出。
    次晨查房，患者精神明显好转，无发热头痛，体温36.5℃，全身骨节疼痛明显减轻，以可以下床走动，今晨解大便一次，量较多。患者行动自如，急性脑血管意外已可排除。
    按：观此病例，有多处值得我们思考的地方：
    第一：此患者高龄，入院时，症状较重，但胸片和血象皆不支持存在肺部感染，如果见其症状重便使用抗生素，那就是滥用抗生素了。
    第二：此案之所以能取效，除了中药的作用，将息法亦功不可没。仲景“汗法”的方药几乎都要覆被、啜粥以助发汗。
    第12条桂枝汤的服法有“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”，“温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳”，桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤皆将息如桂枝汤法。
    葛根汤、麻黄汤则需温覆，而不须啜粥以助药力。
    大青龙汤则无需温覆、啜粥。
    上呼吸道感染，要治愈，靠的是自身的抵抗力，药物只是协助。中医治疗表证，主要是通过发汗，使汗出热退。要使邪从汗解，发汗药只是一个协助。使用发汗药后，我们要通过温覆、啜粥，守护、鼓动阳气，使阳气与药力共同作用，驱邪外出。而且此时当须静养，以免扰动阳气。如果是轻症的感冒，只是温覆、啜粥以取汗也能治愈，无须服药。
    第三：此案用的应该是小柴胡加石膏汤合葛根汤。小柴胡加石膏汤合葛根汤乃仿柴胡桂枝汤，《伤寒论》第146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”
    第四：此案选用葛根汤的原因是发热、无汗、骨节疼痛。麻黄有很好的止痛作用，《伤寒论》第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄汤8大证，有四证是痛症，所以发热、骨节疼痛当选麻黄剂。不过，第146条也有“支节烦疼”。第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，新加汤主之”。不选用这些桂枝类方，关键则在于无汗。患者有明显的腰痛症状，也即“项背强几几”，故选葛根汤。
    第五：本案选小柴胡汤，小柴胡汤非专为少阳而设，太阳、少阳、阳明、厥阴、瘥后诸篇均录有小柴胡汤的条文，共20条之多，其中14条论及发热。
    究其热型，以“往来寒热，休作有时”、“呕而发热”、“潮热”、“日晡所发潮热”、“四肢苦烦热”、“手足温”等为主。究其病因，则存在正邪交争，正气不足的因素，第97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，“正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”。 究其病位，则如第148条所言“此为半在里半在外”，并非很多人以为的“半表半里”。
    其实，服小柴胡汤后往往会汗出，小柴胡汤也有发汗的效果，如第101条所言，“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”。 第230条“身濈然汗出而解”。
    “蒸蒸而振”，其实也就是寒战，本例患者下午2点，服药前，有明显寒战。
    服小柴胡汤得汗后，往往会大便通利，这也是正气抗邪外出的表现。如第148条“可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”第230条“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”本患者第一天服药后解大便一次，次日继续服此药，大便3次，皆成形，泻后觉得全身舒服很多。
    仲景本无小柴胡加石膏汤，日本经方家喜用之，胡希恕亦喜用之。《伤寒论》第97条“服柴胡汤已渴者，属阳明，以法治之”，第104条“潮热者实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”若兼无形之热者可加石膏，其实已在不言中。关于小柴胡加石膏汤在《黄仕沛经方亦步亦趋录》中有详尽论述，这里不再赘述。
    第六，小柴胡汤用于表证，与麻黄类方比较，小柴胡汤证往往有“蒸蒸而振”，而麻黄类方则有全身骨节疼痛而无汗。
    第七，患者脉弦数，数指至数而言，心率快，自然会脉数，引起脉数的原因很多，体温升高1℃，心率加快10－20次/分。所以发热的病人一般脉数。如果说“数则为热”，把“脉数”作为外感风热的特征，其实是一种误解。
    第4条开张明义说“脉若静者为不传……脉数急者为传也”是指出脉数是有病情发展的趋势，并无寒热之分。而第52条：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”第49条：“脉浮数者，法当汗出而愈，”第57条：“伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”是说明“数则为热”是“发热”不是所谓“外感风热”仍可用桂枝汤或麻黄汤“法当汗出而愈”。
    第八，此案使用白芷，实属败笔，因麻黄剂本已有较强的止痛效果。
    第九，从现代医学的理论看来，发热伴有恶寒、寒战，是因为细菌、病毒等外生致热源及其他内生致热源，使体温调定点上调，体温较体温调定点相对偏低，而寒战产热，恶寒、寒战必然是出现在体温升高之前，有些病人发热之前不定有恶寒、寒战，这与患者反应强度和敏感性有关。此患者开始发热时，并无寒战，第二天再次体温升高之前却出现寒战，可能因为第一天患者体质尚强，症状较轻，所以耐受性较好，对当时的寒战产热不太敏感。