《我的经方我的梦》
--- 第10讲 ---
王三虎 | 主任医师 杜万全堂国医馆特聘专家
男，汉族，1957年生，陕西合阳人。杜万全堂国医馆特聘专家广西柳州市中医院肿瘤一科主任．兼任柳州市中医肿瘤研究所所长．广西中医药大学中医内科学硕士研究生导师，广西壮族自治区中医药专家学术经验继承工作指导老师，广西壮族自治区中(壮)医优秀临床人才研修项目指导老师、首席中医肿瘤专家。共发表论文170篇．主编、参编书籍30部．以第一作者身份3次获得军队科技进步奖。2次获军队优秀卫生音像制品奖。
【人物小传】1973年一1 978年．在合阳县王家洼公社卫生院学习，兼任司药，期间苦练童子功。倒背《伤寒论》l985年一1988年．南京中医学院伤寒专业研究生1988年2007年，第四军医大学工作、学习，1992年破格晋升副教授，1998年晋升教授．2000年任中西医结合专业硕士研究生导师．2007年获中西医结合临床专业博士学位．先后兼任西京医院中医科主治医师、肿瘤研究所副所长 2004年以来．西安市中医院首席中医肿瘤专家．柳州市中医肿瘤研究所所长. 2008年被评为广西名中医 201 0年获国际中医药联盟杰出贡献奖和终身成就勋章。
杜万全堂国医馆坐诊时间：每个月第一个周六上午
首席中医肿瘤专家王三虎老师亲笔撰写
我的经方我的梦第十讲
对于经方，我们尊崇、学习、模仿、利用是应该的，但是我们也不能仅仅就经方论经方，在临床实践过程中如何使经方发挥更大的作用，更主要的是如何用经方来治疗我们面对的疑难疾病就需要我们发扬经方。发扬经方有几个方面，第一是活用，就是扩大了它的应用范围。以前没有用于这个病，现在用于这个病。这几十年来我们的中医同仁做了很多工作，1992年我领衔出的《经方各科临床新用与探索》一书就是以这个为主题的；第二是化裁，我们是取经方的意，得意忘形，不一定完全搬照经方的所有药。张仲景的好多方子，如鳖甲煎丸、薯蓣丸、升麻鳖甲汤等，我们主要是师其法而不泥其方；第三是在经方基础上的加减，这种加减往往是扩大的，几个方子合在一起，经方和时方并用的情况比较多，肺癌病中我的两个自拟方希望大家认可、运用和传播，所以附上歌诀。还要讲一个泽泻汤，我们临床上常用泽泻30克、白术12克，量大的时候泽泻50克，白术20克，主要用于脑瘤，临床上不管脑胶质瘤、脑转移瘤、还是颅内良性肿瘤我都是以泽泻汤为基本方。
因为颅内肿瘤、脑肿瘤总是以痰浊上犯、蒙蔽清窍，清阳不升、浊阴不降为主要病机，泽泻汤虽然药不多，却具备了这个功能，当然如果在实际运用过程中，舌苔黄厚，偏于痰热，我是合黄连温胆汤。举个例子，河北邯郸有个病人，脑胶质瘤术后复发，找到2004年中医杂志上我的研究生张若楠和王星发表的《王三虎运用千金方治疗肿瘤经验》中的泽泻汤加黄连温胆汤处方，他直接按着这个方子吃了一年，当今年2月初到西安找到我的时候，他就拿着这本杂志，他说“我按着这个方子吃了一年，前十个月效果非常好，这几个月逐渐不能控制病情”。所以辗转找到我本人，我看了后在这基础上还是有所加减的，具体加减什么还是我的一贯方针，这样他拿了一个月的药回去了，吃了5付以后家属打电话说有效，3月初病人在家属的陪伴下又找到我，说吃了10副以后效果非常明显，解决了很多问题。
痰浊为主的情况下和半夏白术天麻汤合方，在这种情况下，我一般加苍术、蛇六谷，如果伴有瘀血的情况下，蜈蚣、全蝎、川芎是我常用的，在这几个基础上，因为巅顶之上，唯风可达，所以防风、荆芥是常用的。我们中医号脉名扬海内外，但是临床实际中间，舌象提供的信息非常真实、非常可靠、非常有分寸，所以我出门诊的时候经常多次反复看舌头，我理解洞察秋毫是看出来的，而摸出来的东西，也就是触觉给我们提供的信息量往往是不够的。所以泽泻汤和这三个方子主要是从舌象上辨别的。在此提供几个病例。柳州一个病人是脑胶质瘤术后，在我这治了七八年，两口子用他们的话说是金童玉女型，但是经济比较困难，还要治病，还不能多花钱，用我的方子控制了六七年，是我的一面旗帜，可是这面旗帜在一次偶然住院的时候发现有先天性心脏病，在做心脏手术的时候走了，她四十岁左右，心脏病并没有给她造成什么问题，只是在例行检查的时候发现的，是不是要做手术，这是值得我们医生考虑的。
还有值得我们高兴的是，柳江县打工的两个人是一对，这个女的得了脑瘤以后做不起手术，还要坚持上班，甚至都没有时间几天来取一次药，因为在一家私企打工，请假很困难，所以这个给我的印象很深，这个人到现在已经四年了一直坚持用我的中药保守治疗，也一直工作在第一线，CT检查肿块明显缩小。值得一提的是她在QQ上建立了自己的群，每天都发一些常人难以企及的言论，如果有人给她分门别类整理的话那绝对能出一本书。我曾问她是不是转抄的，她说是一手的原创的。这也是一个奇怪的现象，她的肿瘤压迫了一部分脑，结果另一部分开放了，因为她是一个打工的工人，文化程度也不高，而且还带病工作，竟能有这么多奇思妙想，文思泉涌，真使我们叹为观止。以泽泻汤为主中药治疗脑瘤的效果还是比较确实的。
大约五六年前有个两岁多的小孩一个胳膊不能上举，实际上也是脑胶质瘤，也不想动手术，在这种情况下找到我，吃了一周小孩自己说手能举起来了，当然这个方子我一直没敢变，一直吃到前一两个月，现在已经上学了，期间我也曾考虑过总是这些药是不是要换些健脾补肾祛风的药，在前一两个月他来的时候我就给他换成健脾补肾的药，从脾肾根本上解决痰之源，但是大约吃了十天以后，他的家属找到我，说这个小孩吃了药以后精神有点问题了，有时候大喊大叫，所以我只得又把原来的方子用上，究竟什么原因呢，现在还在观察阶段。肺癌脑转移非常常见，我最值得宣扬的就是我几本书上都提到过的，西安一个人肺癌脑转移在我这治了十一年左右，停药就有症状，不停药就能控制，所以经常有病人问什么时候能停药，这个我就真有点难住了，有时候有些人说吃上药好像还有问题，有些人就不想吃了，不吃药才知道这个药厉害，停药后才知道药是起作用的。
甲状腺癌90%以上从西医看来是可以治愈的，我们也有许多这方面的经验，其中也有专门发表过以小柴胡汤为主治疗甲状腺癌的经验，甚至是甲状腺癌术后复发再用纯中药治好的例子。为什么要用小柴胡汤？因为颈部两侧这是少阳经所过，当然也有痰热的原因，气机升降的原因。在小柴胡汤治疗甲状腺癌的时候我一般是和治疗淋巴瘤有类似之处，大家知道，颈淋巴、腋下淋巴、腹股沟淋巴经常出现恶性淋巴瘤，尽管是全身的，但是我们发现的往往是少阳经循行路线的，所以甲状腺癌和淋巴瘤我基本上是以小柴胡汤为基础的。
在小柴胡汤的基础上我常常加瓦楞子、夏枯草、猫爪草、浙贝母、土贝母、山慈菇增强化痰散结作用，我想张仲景当年可能没有想到他给我们传授的小柴胡汤竟有如此效力，竟然在1800年以后发挥了更大的作用。还有纵膈肿瘤，最易形成上腔静脉综合征，常常出现面部肿胀、颈静脉怒张、胸腔憋闷等。我用的是木防己汤。张仲景在痰饮病篇讲到“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数日，医吐下之不愈，木防己汤主之。”他并没有说这是肿瘤，是我临床上观察出来的。木防己汤只有四味药：木防己、石膏、桂枝、人参，寒热并用、扶正祛邪、配伍巧妙，更主要的是木防己汤中的石膏好多版本用量都是十二枚，开始的时候我想这是张仲景用量最大的药，鸡子大十二枚，几公斤呢。
随着临床的体会觉得这好像不太符合实际，我不去找度量衡、也不去找版本，我想张仲景在木防己汤中煎药用的水和大多数方剂是一样的，这就说明“鸡子大十二枚”是错的，鸡子大一枚是完全可能的，鸡子大一枚相当于多少量呢？大约是60克到90克，所以在临床上木防己汤治疗上腔静脉综合征、纵膈肿瘤，我都是用60克、90克、120克。大家知道上腔静脉综合征临床上常常是面红耳赤、甚至前胸都是红赤的，确实符合石膏大量应用的指征，即使没有这些面赤的，为什么要用石膏呢，因为它既有桂枝，也有石膏，是寒热并用的，符合我提出的“寒热胶结致癌论”，传统医家是怎么解释的呢？以尤在泾为代表，他说这叫“痞坚之下必有伏阳”，言外之意，有肿块的地方其间必有内热。
寒凝气滞是形成肿瘤的基础，寒邪淤积日久化热，或者寒热胶结才是形成肿瘤的原因。在木防己汤中尤其有所体现。我们说木防己汤证是纵膈肿瘤、是上腔静脉综合征，这个也不能绝对。事实上还有一些水饮、痰饮不是肿瘤的疾病，为什么呢？张仲景说了“虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”虚者即愈，实者还复发了，这不是讲不通吗？
用我现在解释，当有心下痞坚，有肿瘤的时候这就是实，虚实夹杂，以实为主，所以即使有效复发很容易。病根都没去，如果是一般的水饮的话，三日就好了，张仲景真是经验丰富，当然我们要是要求他说的和现代的病名一样，那就真的强人所难了。对纵膈肿瘤张仲景是主张去石膏加茯苓芒硝的，茯苓量大，加强利水作用，芒硝软坚散结无可代替，但是我觉得，石膏也不必去，我们在临床上石膏用几个月，不用不行，所以我们在临床应用中还是要结合实际。
肝癌、胆囊癌、胰腺癌是恶性程度很高的肿瘤，都是癌中之王，在上世纪八十年代，破血活血，以后的健脾益气，虽然都能解决一些问题，但是逐步发现，这些方法都有它的局限性，多多少少是针对症状而言的，都有一定的滞后性，经过我多年临床观察及理论探讨，找到了肝、胆、胰的基本病机，也就是和小柴胡汤证的基本病机类似，即寒热并见，气机升降失常，胆胃不和等等，所以小柴胡汤是治疗肝胆脾胰肿瘤的主方，更主要的是小柴胡汤的条文中就有“胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎，”我们有多少人注意到这一条，有多少人想到这个是指的什么病？我个人认为它就是肝胆脾胰肿瘤的表现，当然“胁下痞硬”也不能说只是恶性肿瘤。但是作为我们肿瘤科的医生看来，它就是肝胆脾胰肿瘤造成的肿块，这就是仁者见仁智者见智。
《金匮要略》黄疸病篇指出“呕而发热者，小柴胡汤主之”，我们是不是把这一条也忽略了，在讲黄疸的时候，我们能想到茵陈蒿汤、栀子大黄汤、茵陈术附汤，有几个人想到小柴胡汤，有几个人想到小柴胡汤为什么在黄疸病篇提出，让我看这就是针对肝胆肿瘤造成的黄疸。当然治疗肝胆胰肿瘤我们简单的用一个小柴胡汤是不够的，所以在这个基础上就组成了我的自拟方软肝利胆汤，其组成：柴胡12克、黄芩12克、半夏12克、红参12克、田基黄30克、垂盆草30克、丹参20克、鳖甲20克、生牡蛎30克、夏枯草20克、山慈菇12克、土贝母12克、元胡12克、姜黄12克、甘草6克。我们也知道，肝胆的肿瘤经常引起腹水，我们在中医内科讲鼓胀的时候一些比较让人摸不着头脑的病机，什么“如囊裹水”等等，其实腹水多半都是恶性肿瘤造成的。
我觉得小柴胡汤不仅仅是治疗肝胆肿瘤的，更主要是能疏利少阳三焦之气机，三焦就是水道，用小柴胡汤就非常对证。显然光用小柴胡汤治疗恶性腹水也是不够的，我是和五苓散配合的，就是柴苓汤，还有一些辨病用药，共同组成我的自拟方，保肝利水汤，其组成：柴胡12克、黄芩12克、半夏15克、红参10克、黄芪40、半边莲30克、茯苓50克、猪苓20克、泽泻20克、白术15克、厚朴12克、鳖甲30克、大腹皮20克、生牡蛎30克、穿山甲6克、生姜12克、大枣30克。还要提一个黑疸，是《金匮要略》中首先提出的，也是我们很难和现在疾病相对应的条文。
我在临床中发现，黑疸就是肝胆肿瘤的一个特殊证型，所以我在软肝利胆汤基础上强调了活血健脾补肾，组成了治疗黑疸的方子，这么多年效果非常好，《中医杂志》有专题报道，也有很多没有报道的案例。有一个小伙以前有下肢静脉曲张，以黄疸住到某三甲医院，住了一两个月，黄疸指数有二百多升到四百多，然后又住到某三甲中医院，黄疸指数始终徘徊在四百四十左右，在这种情况下家属找到我，急得把我挡在电影院门口，我就开了一个方子说先吃，随后准备到我科住院。直到住院检查时，已经吃了五六副药了，黄疸指数退到三百六了，在这个时候还不能说明一定是我这个方子的效果。
我记得一个年轻医生跟病人讲，因为确实查不出来是什么病，他怀疑是胆管细胞瘤一类恶性肿瘤，说“这个病全世界不超过五例，你到北京、甚至要到美国去治，最长活一年”。结果还好，家属没有改变主意，没有用任何西医措施，就是用我的方子，当然在这个软肝利胆汤基础上我还取了柴胡桂枝干姜汤意。我认为这是湿热向寒湿转化，脾肾两虚、瘀血水饮互结，病机比较复杂，方子也比较长，我在这里不念组成了。吃了这个方子以后，黄疸指数处于一个非常好的下降曲线，不到一个月，连反弹都没有就正常了，这个人现在出院三四年了，偶尔还在我门诊上看，已经完全恢复健康。
软肝利胆汤是肝胆肿瘤的基本证型，但我经常在这个基础上考虑的是柴胡桂枝干姜汤，也就是疾病由湿热向寒湿转化后的的对之方。我们要有预见性，这就是辨病，也就是在辨病条件下的辨证，尽管张仲景的柴胡桂枝干姜汤说“心下有微结”，说的不是很严重，但是提早的温护肾阳，用干姜、桂枝，非常有效的药，是我们值得发扬的。当然在疾病后期，不仅要用保肝利水汤，还常用猪苓汤，因为肝胆湿热成毒既可以造成脾虚气滞血瘀水停，也可以造成阴虚水停，甚至阴虚水停更加常见，更为棘手，更需要我们突破既定的思维模式，所以养阴利水才是我们的拿手锏。
如果是简单的脾虚水停的话，一打速尿就好了，而肿瘤后期往往是阴虚水停，用速尿根本不起作用，打二十毫升速尿，尿出十几毫升，在这种情况下我们可不能只利尿，强行的利尿，用张仲景的话说“一逆商引日，再逆促命期”。养阴利水中医很有奥妙，猪苓汤是代表，当然我们掌握的不仅仅是猪苓汤。治疗肝胆肿瘤我的四个系列方：软肝利胆汤、保肝利水汤、柴胡桂枝干姜汤、猪苓汤，这就形成了辨病条件下辨证论治的体系，也体现了疾病由早到晚的基本过程。
在讲小柴胡汤的时候有一个治疗恶性淋巴瘤的病例和大家分享，这是2005年5月确诊的霍奇金淋巴瘤，化疗9个疗程，放疗2次，化疗第四次开始效果不太明显了，就在我这里治，大约前后治了38次，到2009年4月，这个病可以说是治好了。当时我的辨证是清解少阳，止咳化痰，方子：柴胡12克、黄芩12克、半夏18克、胆南星8克、夏枯草30克、山慈菇15克、土贝母20克、三棱12克、莪术12克 、穿山甲12克、鳖甲30克、生牡蛎30克、全瓜蒌20克、桔梗10克、牛蒡子10克、甘草10克、八月札10克、红参10克.
有人可能说，看你用那么多药，甚至穿山甲12克，多贵啊！唉，我何尝不想用两三味药把病治好啊，但是临床教训了我，我只能符合临床规律，而不是想当然。
发表于 2015/5/18 15:53:03
楼主
发表于 2019/9/9 20:53:08