标题: （请用病名或症状做标题）
填写日期：（年月日）
一、请详细填写下列条目
姓名：
性别： 男 女
应急联系：（电话或其它）
生辰：（年月日时）
籍贯：（或居住地）
婚否： 未婚 已婚
职业：
身高：
体重：
腰围：
肤色：（请描述皮肤是什么颜色）
主要症状：（请详细描述，以便诊断）
发病经过及己往病史：（请详细描述）
西医病名：
是否长期用过激素：
是否大量用过消炎药：
是否做过内脏手术：
二、请仔细选择下列部位身体状态（可自己补充）
脉左：(脉率：次数/分钟 有力 无力 粗 细 浮 沉 松 紧 停顿 时快时慢 )
脉右：(脉率：次数/分钟 有力 无力 粗 细 浮 沉 松 紧 停顿 时快时慢 )
头：( 痛 晕 麻 木 昏 沉重 )
项：( 僵 痛 酸重 不能转动 )
面：( 红 黄 白 黑 青 )
眼：( 瞳仁色灰 白睛色青 色黄 有血丝 有瘀斑 有隆起 有黑点 眼下色青 眼皮肿 )
耳：( 鸣 聋 痒 痛 流水 左 右 )
目： (干涩 昏花 眩晕 流泪 痛 痒 左 右 )
口：( 苦 干 酸 无味 溃疡 流涎 )
鼻：( 不通 流涕 凉 热 痒 左孔 右孔 )
舌：( 肥大 瘦 尖红 滑湿 有齿痕 干 苔腻 黄苔 白苔 中有裂纹 舌下筋脉曲张 )
齿：( 整齐 龃龉 有缝 颜色 大 长 齿痛 活动 有斑 无力 )
咽： (干 痛 痒 吞咽困难 )
胸：( 满 闷 胀 痛 骨痛 热 凉 )
心和心跳：( 烦 悸 慌 紧 痛 凉 热 跳快 )
心下：( 满 闷 堵 胀 烧 )
胃：( 胀 痛 满 酸 凉 热 )
乳：( 胀 痛 增生 肿块 左 右 )
胁：( 胀 痛 热 凉 左 右 )
腹：( 胀 满 痛 肿 硬 )
外阴：( 肿 胀 痛 热 凉 如烧 坠胀 挛缩 )
肩： (痛 凝 沉重 萎缩 凉 热 左 右 )
臂： (痛 麻 木 胀 酸 颤 凉 热 左 右 )
手： (凉 热 干 出汗 麻 颤 指痛 甲痛 萎缩 左 右 )
背： (痛 酸 重 胀 凉 热 左 右 )
腰：( 酸 重 痛 胀 凉 热 左 右 中间 )
腿：( 痛 酸 重 麻 木 肿 胀 僵 软 凉 热 左 右 内侧 外侧 )
膝：( 痛 肿 凉 热 软 骨痛 无力 左 右 )
足：( 痛 胀 麻 木 软 凉 热 左 右 )
足跟： (痛 凉 热 麻 胀 左 右 )
足趾：( 麻 痛 胀 凉 热 左 右 请注明部位）
三、请选择与下列项目对应的身体状况（必选，请详细选择）
饮：( 多 少 喜凉 喜热 喜温 喜酸 喜辣 喜苦 喜咸 喜甜 )
食： (知肌 不肌 食多 食少 喜米 喜面 喜粥 喜油腻 厌油腻 )
睡眠：( 多 少 欲睡难眠 失眠 多睡 多梦 易醒 )
大便： (干 湿 粘 便秘 堕重不适 失禁 色黑 色黄 色白 溏泻 一日一次 一日数次 数日一次 ) 小便：( 多 少 不畅 不禁 色黄 色白 次数多 次数少 )
房事： (有 无 多 少 阳亢 阳痿 早泄 手淫 曾堕胎 )
月经（女性患者） ：( 有 无 先期 后期 多 少 黑而暗 黑而亮 红 淡 浓稠 清稀 有血块 痛经 漏泻 )
白带（女性患者） ： (有 无 多 少 白 黄 腥 臭 )
四、请回答身体经常有如下哪些症状：
(发热 出汗 怕冷 怕风 怕热 哮 喘 咳 气短 有痰 打嗝 呕逆 恶心 腹泻 便血 尿血 吐血 鼻血
牙龈出血 烦躁 肢体震颤 肢体僵硬 乏力倦怠 头重脚轻 少气懒言 嗜卧 厌卧 半身不遂 时冷时热 变天时加重
长期低烧 淋巴节肿大 胸骨刺痛 站立觉累 静脉曲张 骨发空 骨发热 梦遗 早泄 阳痿 不孕 )
五、七情何者为重：
(喜悦 愤怒 忧郁 思虑 悲伤 恐惧 惊悸 )
注：填写时把冒号后的文字删除。着重 吃 喝 拉 撒 汗 动 静 睡的问题，关键是本人的感觉和不适。
==================================================
六、附上日光下拍照的舌像。 |
发表于 2014/7/25 07:35:35
楼主