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6、中风病“中风”病因学说探讨 （金栋 河北省河间市人民医院）
摘要 中风病是以外受风邪命名的内科疾病，其病因学说是否与外受“风邪”有关？经检阅历代医籍发现，在历代医家中大体可分为两个阶段，即唐宋以前的“外风”学说与金元以后的“内风”理论，时至清代的医家，由于西学渐进则参以西说，提出“内风脑病”学说。实际上“风邪”是外感病邪之统称，代表自然界气候的异常变化，可以成为中风病的诱发因素之一，对于某些中风病患者来说可能与之有关。 关键词 中风病；中风病因学说；风邪
中风病是以病因命名的内科疾病，即感受风邪、中风而已，至今一直沿用。是否与“中风”有关，历代医家的观点不一。在《内经》理论指导下，历代医家对中风病的病因（病机）作了进一步探讨和发挥，就病因学说和发展大体可分为两个阶段。唐宋以前，以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论；唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论[1]；至明清及近代一些医家，师承前哲，并折衷中西医学而倡导“内风脑病”说，实为近代医家对中风病的重大贡献[2]。近代学者多认为，中风病皆由内因所致[3]。兹不揣浅陋，探讨如下。
6.1、中风病“中风”病因源流略考
6.1.1中风病“外风”病因学说
在唐宋以前，中风病以“外风”病因学说为主，多从“内虚邪中”立论，以中医经典《内经》和《金匮要略》为理论依据。《内经》认为中风病之发生与“正气不足，外受风邪”有关，如《灵枢•刺节真邪》篇云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独居，发为偏枯”及《素问•风论》云：“风之伤人……或为偏枯”等。纵观《内经》全书，有关中风病病因（病机）的论述，非只限于外受风邪一种，尚有如“暴怒伤肝，气机逆乱；火热亢盛，上扰神窍；饮食伤脾，痰湿阻络；劳欲伤肾，精气内夺，虚火上炎及体质因素等”[4]内风因素。医圣仲景秉承经旨，明确提出中风病之病名及中风病与中风有关，如《金匮要略•中风历节病》云：“夫风之为病，当半身不遂……中风使然。”并创“络脉空虚”，外（寒）邪入中论，此后隋、唐、宋时期之医家皆宗之，而很少有质疑者。如巢元方等《诸病源候论•风病诸候》、孙思邈《千金要方•卷第八•诸风》、王焘《外台秘要》及宋代方书如《和剂局方》等，皆强调外受风邪，而其治法方药亦多温燥祛风之剂，如大、小续命汤，大秦艽汤等。
6.1.2中风病“内风”病因学说
唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论；至明清及近代一些医家，师承前哲，并折衷中西医学而倡导“内风脑病”说。
6.1.2.1金元医家的“内风”学说
时至金元，用温燥祛风之剂治当时之中风病，结果多变证或死亡，故此时有金元四大家的三子“内风”学说，即刘完素主“心火暴甚”、李东垣认为属“正气自虚”、朱丹溪主张“湿痰生热，热生风”以及元代王履“真中风”与“类中风”之别，是中风病病因学说的一大转折。
首先金代医家刘完素力劈时弊，倡言新说。刘氏认为中风病既不是肝木之风实甚，亦非外中于风，乃由于将息失宜，五志过极，心火暴甚，肾水虚衰不能制约的“内风”论[5]。如《素问玄机原病式•火类》云：“中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中之也，亦非外中于风尔。由于将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也。多因喜怒思悲恐之五志有所过极而卒中者，由五志过极皆为热甚故也。”[6]及《素问玄机原病式•热类•悲》云：“中风偏枯者，由心火暴甚，水衰不能制之……则卒暴僵仆，多因五志七情过度，而卒病也。”[6]对后世医家影响巨大。
其次是李东垣的“正气自虚”的内风学说。李氏认为“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬气衰者，多有此疾。壮岁之际无有也。若肥盛则间有之，亦形盛气衰如此。”[7]虽主张“正气自虚”、本气自病之气衰病因学说，但未有明确的病机阐述，所用之方药大多系续命汤之类，如小续命汤、加减续命汤（麻黄、桂枝、白虎、葛根、附子、桂附、羌活连翘诸续命汤）及羌活愈风汤和大秦艽汤等，终究未脱“温燥祛风”之窠臼。但其气虚理论，对后世影响很大。 最后朱丹溪提出中风病“多是湿土生痰，痰生热，热生风也”学说，并指出半身不遂在左侧属血虚有痰挟瘀血，治以四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁；在右侧属气虚有痰挟热邪，治以二陈四君子汤加竹沥、姜汁。如《丹溪心法•中风》云：“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血；或属虚，挟火（一作痰）与湿，又须分气虚血虚。半身不遂，大率多痰，在左属死血瘀（一作少）血，在右属痰有热，并气虚。左以四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁；右以二陈四君子等汤加竹沥、姜汁。”[7]
元•王履从中风病因学出发，首创“真中风”与“类中风”，将内风与外风做了本质上的区别。如《医经溯洄集•中风辨》：云“殊不知因于风者，真中风也；因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非中风也。”[8]对明清的中风理论有很大影响。
6.1.2.2明清医家的“内风”学说
明清时期随着医学的发展，对中风病病因的认识则更加完善。比较有影响的有缪希雍的“内虚暗风”学说、张景岳的“非风”学说、王清任的“气虚血瘀”理论和叶天士的“肝阳化风”之说等。
缪希雍承前人中风病有内风、外风之论，并在河间火热之说及丹溪湿、痰、热说的基础上，提出了“内虚暗风”之说。如《先醒斋医学广笔记•中风》云：“凡言中风，有真假内外之别，差之毫厘，谬以千里……真阴既亏，内热弥甚，煎熬津液，凝结为痰，壅塞气道，不得通利，热极生风，亦致猝然僵仆类中风证……刘河间所谓此证全是‘将息失宜，水不制火’；丹溪所谓湿热相火、中痰中气是也。此即内虚暗风，确系阴阳两虚，而阴虚者为多，与外来风邪迥别。”[9]
张景岳认为中风病与外风无关，而创“中风非风”学说，提出“内伤积损”的观点。如《景岳全书•杂证谟•非风》云：“非风一证，即时人所谓中风证也。此证多见卒倒，卒倒多由昏愦。本皆内伤积损、颓败而然。原非外感风寒所致。”[10]并提出本病乃由真阴亏损，元气虚脱所致，“凡病此者，多有素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴，此致病之本也。再或内外劳伤，复有所触，以损一时之元气；或以年力衰迈，气血将离，则积损为頽，此发病之因也。盖其阴亏于前，而阳伤于后，阴陷于下，而阳乏于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽而昏愦，卒然仆倒，此非阳气暴脱之候乎？”[10]
张景岳的非风之说，颇为清代王清任所推崇，王氏在《医林改错•半身不遂论》中说：“独张景岳有高人之见，论半身不遂大体属气虚，易中风之名，著非风之论。”王氏对中风病病机以气虚血瘀立论，并创补气活血的补阳还五汤治疗半身不遂之证[2]，至今仍沿用，疗效确切。 叶天士秉承缪希雍“内虚暗风”之说，遂创“肝阳偏亢，阳化内风”理论，始明确提出中风病“内风”学说。如《临证指南医案•中风》云：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”[11]
6.1.2.3 晚清及近代医家的“内风”学说
时至晚清及近代，由于西说渐进，受其影响，晚清及近代一些医家，师承前哲，并折衷中西医学而倡“内风脑病”说，实为近代医家对中风一病之重大贡献。而影响最大者则属张伯龙、张山雷、张锡纯等三张之参以西说、中西汇通，创“内风脑病”学说，即肝阳化风，挟气血上逆，直冲犯脑。至此中风病病因之认识渐趋深化和完善。
首先张伯龙师承前哲，对河间刘完素中风病“火热”学说，甚为推崇，云：“惟刘河间谓‘将息失宜，心火暴盛，肾水虚衰’。丹溪又赞之曰：河间谓中风由‘将息失宜，水不制火’极是……河间属火之说，最为允协。但火亦有二，有肝木自旺之火……有肾水不能制灭之火，则即此病之类中风是也。”[2]又参以西说，中西汇通，倡“肾虚肝旺，内风脑病”之说，如其云：“中风一证，肾水虚而内风动者多，若真为外来之风所中者则甚少……其内动之中风，是为肝风自中而发。由于水亏木动，火炽风生而气血上奔，痰涎猝壅，此即《素问》气血并走于上之大厥，亦即西医所谓血冲脑经。若激扰后脑，则昏不知人；激扰前脑，则肢体不动；激扰一边，则口眼歪斜，或为半身不遂，左右瘫痪等证。”[2]
而后张山雷加以扩充发挥，完善其说。如《中风斠诠》云：“凡猝倒昏瞀，痰气上壅中风，皆由肝火自旺，化风煽动，激其气血并走于上，直犯冲脑，震扰神经，而为昏不识人，?斜倾跌，肢体不遂，言语不清诸证，皆脑神经失其功用之病。”[2]
张锡纯则以《内经》“大厥、煎厥、薄厥”之论，并衷中参西，提出了“内中风”与“脑充血”、“脑贫血”之病证名，对中风病病因（病机）学说发挥至极。如《医学衷中参西录•治内外中风方》云：“内中风之证，曾见于《内经》。而《内经》初不名为内中风，亦不名为脑充血，而实名之为煎厥、大厥、薄厥……盖肝为将军之官，不治则易怒。因怒生热，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火，掀然暴发，夹气血上冲脑部，以致昏厥……盖血不自升，必随气而上升，必至脑中充血。至所谓气反则生，气不反则死者，盖气反则下行，血即随之下行，故其人可生。若其气上行不反，血必随之充而益充，不至血管破裂不止，犹能望其复苏乎。”[12]
其“脑充血”相当于出血性脑血管病变，而“脑贫血”则相当于缺血性脑血管病变。在当时无头颅CT的情况下，详细区分实属罕见。如其云：“夫人身之血，原随气流行，气之上升者过多，可使脑部充血，排挤脑髓神经，至于晕厥……若气之上升者过少，又可使脑部贫血，无以养其脑髓神经，亦可至于晕厥。……脑充血者，其脑中之血过多，固能伤其脑髓神经。脑贫血者，其脑中之血过少，又无以养其脑髓神经。是以究其终极，皆可使神经失其所司也。”[12]
6.2、中风病“中风”病因新识
6.2.1风之概念
风是六气（风、寒、暑、湿、燥、火）之一，而六气是自然界六种不同的气候变化，是万物生长收藏和人类赖以生存的必要条件。在正常情况下，六气不会使人患病。但在自然界气候异常变化，超过了人体的适应能力，或人体的正气不足，抵抗力下降，不能适应气候变化而发病时，六气则成为病因。此时伤人致病的六气便称之为“六淫”[13]，亦称六邪。六淫致病，除气候因素外，还包括了生物（细菌、病毒等）、物理、化学等多种致病因素作用于机体所引起的病理反映在内[13]。
《素问•风论》云：“风者，百病之长也。”、《素问•骨空论》云：“风者，百病之始也。”因风（邪）为百病之长及百病之始，风邪既常兼他邪（如寒湿暑燥热等）合而伤人，为外邪致病的先导，又袭人致病最多，故风邪是外感致病因素的总称。因六淫是气候异常变化的结果，而风邪又是外感致病因素的总称，故风邪则代表异常的气候变化。
6.2.2中风病与中风有关
中风病是由于“正气不足，外受风邪”而得名，此“风邪”非指风邪一种，当是外感六淫之统称，实指气候的异常变化。
通过流行病学观察发现，中风病一年四季皆可发生，“从时间分布看，脑血管病（CVD）发病高峰在1月中上旬。”[14]而这个时间气候最为寒冷，即在冬寒季节气候寒冷时最易发生，说明气候异常变化与中风病的发生有密切关系。
现代医学认为：冬寒季节，气候寒冷，气温低下，机体应激反应性增强，交感神经活动增加，导致血管痉挛、收缩，血液黏稠度加大，机体抵抗力低下。在原有心脑血管病，或有其危险因素的情况下，如高血压、高血脂、高血黏、糖尿病等，容易导致相应器官、组织的缺血，诱发或发生中风。中医则认为：血液得温则行，得寒则凝。寒邪侵犯人体，可导致经络、筋脉凝滞，拘急，挛缩等，使气血津液运行不畅，凝结瘀阻，相应脏器发生缺血，诱发或发生中风[15]。另外在夏暑季节，由于气候炎热、潮湿，大气压低下，空气中氧气相对不足，加之出汗过多，血液浓缩、粘滞，血流缓慢，气血运行不畅，在原有心脑血管病，或有其危险因素的情况下，如高血压、高血脂、高血黏、糖尿病等，容易导致相应器官、组织的缺血，此时亦最易诱发或发生中风。
实际上“中风病的形成，有原始病因和诱发因素。原始病因有情志不调，久病体虚，饮食不节，素体阳亢为主。诱发因素主要为烦劳、恼怒、醉饱无常、气候变化等。”[1]此系今之高校本科教材《中医内科学》对中风病病因学说最科学、客观、合理的解释。其中气候的异常变化，是中风病诱发因素之一，对于某些中风病患者来说则可能成为病因之一，故云中风病与“中风”有关[16]。
6.3、结语
综上所述，中风病病因学说和发展大体可分为两个阶段。唐宋以前，以“外风”学说为主，唐宋以后，突出以“内风”立论，时至明清及近代一些医家，则师承前哲，并折衷中西医学而倡导“内风脑病”说。而外风之风邪，当是外感六淫之统称，实指气候的异常变化。气候的异常变化，是中风病诱发因素之一，对于某些中风病患者来说则可能成为病因之一，故云中风病与“中风”有关。
参考文献
[1]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2008：304，312
[2]单书健，陈子华.古今名医临证金鉴•中风卷[M].北京：中国中医药出版社，1999：4，3，49-52，52，56-57
[3]王永炎.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：131
[4]金栋.内经中风病病因病机探讨[J].世界中西医结合杂志，2009，4（7）：458
[5]范永升.素问玄机原病式新解[M].杭州：浙江科学技术出版社，1984：198
[6]刘完素. 素问玄机原病式[M].南京：江苏科学技术出版社，1985：46-47，27
[7]何清湖.传世藏书•子库•医部[M].海口：海南国际新闻出版中心，1995：4669，7898
[8]王履.医经溯洄集[M].南京：江苏科学技术出版社，1985：46
[9]缪希雍.先醒斋医学广笔记[M].南京：江苏科学技术出版社，1985：1-2
[10]张介宾.景岳全书[M].上海：上海科学技术出版社，1984：188，189
[11]叶天士.临证指南医案[M].北京：华夏出版社，1995：14
[12]张锡纯.医学衷中参西录[M].2版.石家庄：河北人民出版社，1974：112，114-116
[13]朱文锋.中医诊断学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2008：217，218
[14]韩仲岩，唐盛孟，石秉霞主编.实用脑血管病学[M].上海：上海科学技术出版社，1996：88
[15]金栋.输血栓预防药有益处吗[N].健康报，2009-03-04（4版）
[16]吴立欣，金栋.中风病因新识[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（15）：160
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发表于 2014/5/22 22:16:37
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