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以通为法胆胀一证，首见于《灵枢·胀论》篇：”胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息……“其所述主症与胆囊炎的临床表现颇相似。近代医家依据临床症状，将胆囊炎划归于”胁痛“、”黄疸“的范畴，但从疾病的定位、定性来看以胆胀命名似较妥切，胁痛及黄疸皆在其中。
本病之成因多由饮食不节，嗜食酒辣肥甘、情志忧思郁怒而致肝胆疏泄失常、脾胃运化不健，导致气滞、湿郁、热蕴的病理状态。由于湿热久蕴不清，胆胃不和，可致反复迁延不已，易成慢性胆囊炎，有时或见急性发作。另外，气滞湿郁日久，胆汁排泄不畅，湿热之邪易凝结成石，因此本病常伴有胆石症。胆为六腑之一，以通降下行为顺，病则肝胆疏泄失常，气机升降失畅，气滞、湿郁、热蕴， ”不通则痛“。因此在治法上应”以通为法“，但由于病因病机不同，通法各有所宜。
.肝胆气郁，疏之以通，理气化湿本病初起或急性发作轻证，多见肝胆气郁气滞夹湿的证候。如右胁痛，上、中脘部经常闷胀或胀痛，痛彻胁背，进食油腻加重，伴有泛恶欲吐，噫气矢气不畅，纳呆嘈杂，大便多燥，舌苔白腻或微黄，脉象弦紧或弦细，幽门穴拒按压痛，临床所见本病多为单纯性胆囊炎。治以疏肝利胆，理气化湿。方用理气胆通汤：柴胡7.5～15克、炒白芍10～克、炒枳壳7.5～10克、黄芩10～15克、香附10～15克、郁金10～15克、川楝子7.5～10克、元胡10～15克、甘草.5～10克，水煎服。本方由《伤寒论》四逆散合黄芩汤化裁组成。四逆散（柴胡、白芍、枳壳、甘草）疏肝利胆，调和气机之升降；黄芩汤（黄芩、白芍、甘草）和中利胆，清少阳之湿热；配香附、郁金，理气祛瘀；伍川楝子、元胡行气止痛，诸药合奏疏肝利胆、理气化湿之效。偏湿重，口苦口粘、脘腹闷胀、恶心呕吐加姜半夏、厚朴、生姜；偏热重，大便秘结、舌苔黄燥加大黄、龙胆革；夹瘀滞，右胁刺痛、舌淡紫、舌下络脉淡紫粗长加丹参、龙胆草；合并胆石加金钱草、虎杖，合服或单服消石散（郁金20克、明矾克、火硝35克、滑石60克、鱼脑石20克、甘草10克，共研细末），每服3克，胶囊装，早、午、晚各1次；痛剧者合服苏合香丸1粒化服。
.湿热蕴结，泻之以通，清利湿热胆胀迁延日久，湿郁化热，或湿热蕴结急性发作重证，右胁下或上、中脘部持续胀痛较重，痛彻胁背或右胁下，发冷热，纳呆呕恶，口渴不多饮，或发黄疸，尿黄浊，大便秘，身重倦怠，头昏目眩，多兼有胆石症，舌红苔黄，脉弦滑数，幽门穴拒按压痛，期门穴、肝胆俞穴有叩击痛。治以清肝利胆，通腑泻热。方用清热胆通汤：柴胡10～15克、黄芩10～15克、炒白芍10～15克、姜半夏7.5～10克、枳实10～15克、大黄15～20克（后入）、玄明粉15克（分次烊服）、甘草7.5～10克，水煎服，重者日2剂，昼夜服药。本方由《伤寒论》大柴胡汤合调胃承气汤化裁组成。方中柴胡合枳实升清降浊，疏肝利胆；白芍配甘草疏肝柔肝，缓急止痛；大黄伍玄明粉，通腑泻热，导热下行；黄芩伍半夏清热化湿，和中降逆。诸药具有清利肝胆、通腑泻热之效。湿热重发黄加茵陈、龙胆草、炒栀子；发热者重用柴胡，加金银花、连翘；高热不退、烦躁不安合服片仔黄或紫雪丹；合并胆石症加金钱草、虎杖，合服消石散（方见前）。
本证重者多为急性化脓性胆囊炎、总胆管结石、胆囊胰腺炎等，如见寒战、高热、黄疸伴见神志淡漠，脉沉细，血压下降者。应注意急腹症休克，需急请外科会诊，进行中西医结合抢救。
.寒饮内伏，温之以通，理中化饮本证多为胆胀迁延日久不解，湿从寒化而成伏饮，经常上中脘及右胁部闷胀不适，或隐痛绵绵，背寒恶风，脘部喜暖，口干喜热饮，脘腹痞满，纳呆食少，大便不实，小便清长，舌质淡苔白滑，脉象细弦。治以温中化饮，理气和胃，方用温中胆通汤。柴胡3～6克、桂枝10～15克、干姜7.5～克、炮附子7.5～10克、荔核10～15克、元胡10～克、川楝子7.5～10克、香附10～15克、黄连3～6克、郁金10～15克，水煎服。或研细末水泛为丸，滑石粉为衣，每付10克，早晚各1付。本方原名胆通丸，治疗慢性胆囊炎有较好疗效。方由《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤化裁组成。
方中柴胡、香附、荔核疏肝理气，使气行饮化；干姜、附子温中祛寒，扶阳化饮；郁金、元胡疏气利胆，祛瘀止痛；川楝子、黄连苦寒制热药之燥，兼清余热止痛。偏脾虚大便溏薄者加炒山药、扁豆；偏胃虚食少难化加鸡内金、炒谷麦芽；合并结石加金钱草、鸡内金，合服或单服消石散（方见前）。
病案举例：
（1）气滞胆胀（慢性胆囊炎急性发作）证石某，女，41岁。1978年1月13日初诊，病志号140。
病史与主症：既往患胃脘痛（慢性胆囊炎）史8年，常因生气或饮食不节而发病。2天前因生气，脘痛又作，上攻胁背，口苦且干，噫气频频。经用抗菌素及解痉止痛剂均不效而来诊。患者痛苦面容，频频噫气，脘痛拒按，脉弦滑略数，舌质红，苔黄腻而燥。
辨证：郁怒不解，肝气郁结，郁久化热，胃失和降，故见脘胁背痛，口苦且干，噫气频频，脉弦滑略数，舌红苔黄腻燥等症。
治则：舒肝利胆，佐以清热止痛。
处方：柴胡3钱、白芍3钱、郁金3钱、香附3钱、广木香2钱、黄芩3钱、甘草2钱，水煎服，3剂。
服药1剂，痛减。3剂后，胀痛、噫气均除，遂停药饮食调养数日而上班工作。
按语：肝胆气郁之脘胁痛，有偏寒偏热之异。本案虽为气滞，但证偏郁热，故用四逆散加减，枳实易木香、香附，加强理气之效，加郁金活血化瘀，增黄芩清热和中，二药合用有清热利胆之效。诸药合奏舒肝利胆、清热止痛之功而收到满意效果。
（2）湿蕴胆胀（慢性胆囊炎、胆石症）证杨某，男，36岁。1976年10月7日初诊，病志号790。
病史与主症：慢性胆囊炎并胆结石3年。经常右上腹部及胁背胀痛，近因饮酒太过、肥甘厚味不节而发病。右上腹剧痛，向两胁下放射，疼痛剧烈，目黄，身黄，小便黄赤，大便秘结。曾住某医院，B超及Cr检查诊为慢性胆囊炎并胆管结石（1.5厘米×1.0厘米）。发冷热，体温38.5℃。
经抗感染及对症治疗，病情缓解而出院。出院3天，突发冷热，右上腹及胁背剧痛难忍，伴呕吐酸苦，大便秘，小便短赤如酱油，目黄、身黄而痒，体温38.5℃，脉弦滑而数，舌红苔黄腻而燥。
辨证：宿疾胆胀，湿邪久伏。因饮酒、过食肥甘，助湿生热，内外合邪而发病。湿邪久郁不解，凝聚成石；郁久化热，湿热蕴结，导致中清之腑不畅，胆汁外溢而发黄；肝与胆合，胃腑相联，湿郁其经，不通则痛，循经脉所过而疼痛；胃失和降，上逆而吐；腑气不畅，大便秘结；湿热内蕴，苔黄脉数，诸症相继而生。证属湿郁胆胀。
治则：清利肝胆，通腑泻热。 .
处方：柴胡3钱、枳实2钱、赤芍2钱、香附3钱、郁金3钱、茵陈6钱、大黄3钱（后下）、川朴2钱、芒硝钱（烊化分服）、甘草2钱、金钱草6钱，水煎服，日1剂，空腹早晚分服。
10月20日复诊，进药1剂，泻下3次，脘胁痛略减。
继进2剂，疼痛再减，呕逆已止，寒热亦解，体温36.9℃，脉舌同前，发黄如故。药已中病，守方再服3剂，发黄渐退，脘胁痛基本缓解，舌苔已退，脉转弦细。此腑热已除，湿郁气滞尚存。原方去芒硝，减大黄、茵陈量，加木香、干姜以温通气滞湿郁，药后发黄尽退，脘胁痛止，能进饮食，二便通调。原方加减，合服消石散（方见上），早、午、晚各1付，治疗20余日，诸症尽除，结石亦排出，遂停药饮食调养。2周后恢复工作，随访半年未再复发。
按语：胆是六腑之一，因此胆胀在治法方面以通降下行为顺，仲师在《伤寒杂病论》里为我们创立了辨治大法及方药，如大、小柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤、四逆散等以和解疏泄、温化通降为治疗法则的方药。本案证属湿郁化热蕴结胆腑之胆胀证，即采用了大柴胡汤化裁，通腑泻热，疏利肝胆，获得良效，即其一例。本师古而不泥于古的原则，方中运用四逆散疏理肝胆气机，以升清降浊；大承气汤泻阳明之腑，以导泄胆热下行；茵陈蒿汤清利湿热以除发黄；加香附、郁金、金钱草合服消石散理气、祛瘀、溶石、排石，又是近代治疗胆囊炎、胆石症的有效方药。如此，寓古今于一法，古为今用，是余学习仲景、发扬仲景的一点体会。
（3）寒湿内蕴证赵某，男，32岁。1980年8月15日诊，病志号890。
病史与主症：患慢性胆囊炎10余年，平日常服利胆片而解，本次发病因过食冷饮而诱发，右胁下及上腹胀痛难忍，时泛恶清水，怯冷发热，体温37.8℃，白细胞160×／L，自服利胆片泻下而不减。遂来院急诊，诊为慢性胆囊炎急性发作，予抗生素静点、口服阿托品等抗痉挛止痛药不效，又进大柴胡汤加芒硝，昼夜服药治2日，虽泻下多次，而痛未稍减，且不敢进饮食，体质瘦弱不堪，舌苔白腻而不燥，脉濡滑数而上实。
辨证：结合病史，脉症合参，证系寒湿内伏留饮，由贪食冷饮而诱发，此非结热，属屡经泻下，伤其中阳，内寒愈盛，饮不得化，以致寒饮阻遏中焦及胆腑，胆失通降，虚阳外浮而呈现一派假热现象。
治则：温通化饮，理气和中。方用温化胆通汤加减，柴胡1钱5分，桂枝、干姜、炮附子、半夏各2钱、香附、郁金、茯苓各3钱，生牡蛎6钱，水煎服。昼夜进2剂，服药剂，热降，药已中病，守方再服，日1剂。3日后诸症消失，体温及白细胞均转正常，遂出院回家：宁养，月余一切良好，随访半年，未见复发。
按语：本案当时虽呈表热现象，突由寒饮所致，浮阳外泛，故治以温化寒饮，佐以理气和中之法而取效。此为治疗胆囊炎急性发作之另一治法。
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发表于 2013/12/10 09:49:49