治疗痛证的经验

玩家天下

疼痛是许多疾病过程中的常见症状，虽然其病因、病位各异，但病机、治则颇相类同，故合而论之。
　　 （一）圆机活法注重气血痛证病机，前人常用“通则不痛、痛则不通”概括论之，治疗诸痛皆以通法为其基本大法。
　　 祝氏认为，痛证病因繁杂、病位不一、见症各异，故须活用通法，除行气、活血、化痰、祛湿、攻下之法外，还应包括温通、寒通、调而通之、镇而通之、引而通之、补而通之等法方为全面。
　　 疼痛为气血凝滞之证，辨证有虚实之分。虚者，气血阴阳不足，脏腑经络失养，不荣则痛；实者，六淫、七情、痰浊、瘀血为患，壅塞经络，不通则痛。临床所见以虚实夹杂之证居多，如阴虚阳亢之头痛，气虚血瘀之胸痛，肝郁脾虚之胁痛，肾虚湿热之腰痛等。倘若徒执攻邪疏通之第二卷１２０法，见痛止痛，则是舍本求末。
　　 祝氏治疗痛证，以气血为纲，把握虚实病机，辨证结合辨病，参合疼痛部位而选方用药，每收良效。兹举头痛与胃脘痛为例说明之。
　　 头痛：头为诸阳之会，精明之府，外感内伤均可导致头痛。实证多以风邪为先导，兼寒邪、热邪或湿邪为患，邪气上扰清空，瘀塞经脉，气血不通则头痛乃生。治疗以驱风散邪为先务，常用川芎茶调散为主方加减，药如：川芎、白芷、防风、薄荷、钩藤、蔓荆子、白蒺藜、白僵蚕等。久痛入络，掣痛不休者加当归、茺蔚子、全蝎、细辛等以通络镇痉、祛风止痰。若因肝郁化火、肝阳上亢而致头痛者，用清热平肝、重镇潜阳为法，选用清热药如杭菊花、黄芩、夏枯草、苦丁茶、草决明、东白薇、龙胆草；平肝药如柴胡、郁金、白芍、丹皮、川楝子、白蒺藜；重镇药如生赭石、生龙骨、生牡蛎、紫石英、紫贝齿、珍珠母、石决明等。若伴有高血压，常用龙胆泻肝汤或天麻钩藤饮为主方加怀牛膝、桑寄生引而通之。虚证头痛常由气血两虚或肾阴不足、水不涵木所致。前者症见神疲倦怠、头痛绵绵、遇劳辄剧，心悸失眠，舌淡脉细，宜用补益气血法，常以补中益气汤或圣愈汤加杭菊花、枸杞子、五味子、酸枣仁、白芷等治疗；后者症见头痛时作时止、目昏耳鸣、腰酸膝软、舌红、脉细弦，以杞菊地黄汤加首乌藤、白蒺藜、五味子、杭白芍等滋水涵木、补虚止痛。曾治李某，女性，４４岁。头痛３年绵绵不休，腰酸乏力，纳差气短，月经量多，淋漓不尽，每值经期头痛愈重，舌淡，脉沉细。祝氏辨证为气血两亏，肾气不足。用补中益气汤加川断、桑寄生、菟丝子、枸杞子、白芍、生薏仁等益气养血、补益肝肾，服药７剂而痛止，再服７剂诸证明显好转。
　　 胃脘痛：病位虽在胃脘，但虚、实、寒热证情不一，且与肝失疏泄和脾不健运密切相关。除治胃之外，还常以治肝或治脾为主，常分四型进行辨证论治。（１）脾胃气滞：胃脘胀痛，食后加重，嗳气则舒，呃逆频发，纳食不甘，形体消瘦，大便不畅，舌淡红，苔薄白，脉细弱。治宜健脾益气，理气止痛，用香砂六君子汤合平胃散酌加桔梗、枳壳、杏仁、薤白等治疗。（２）脾胃虚寒：胃脘隐痛，喜温喜按，食冷加重，进食则舒，肠鸣便溏，舌胖淡，脉沉细。治宜温中散寒，缓急止痛，用黄芪建中汤加木香、厚朴、苏藿梗、白芷、生薏仁、肉豆蔻等。（３）寒热凝结：胃脘痞闷或嘈杂不适，嗳腐吞酸，口苦心烦，喜食冷物但食后加重，大便溏薄，舌苔黄腻，脉滑。治宜寒热并调，辛开苦降；用半夏泻心汤加蒲公英、生牡蛎、菖蒲、佩兰叶、炒神曲治之。（４）肝胃不和：胃脘痛牵引两胁，胸闷太息，呃逆频作，每因情绪变化或精神刺激而加重，甚则大腹亦胀痛，大便干结，舌红黯，脉沉弦。治宜疏肝和胃，行气止痛。用柴胡疏肝散或逍遥散加川楝子、泽兰叶、桔梗、枳壳、元胡等治之。曾治阚某，男性，３９岁。胃脘胀痛放射至右胁３个月，呃逆反酸，口苦便干，舌苔白腻，脉弦滑，胃镜示浅表性胃炎。证属肝胃不和，气机郁滞，治以柴胡疏肝散重用生白芍３０克，加桔梗、木香、砂仁、苏藿梗疏肝和胃、调畅气机，连服半月而愈。
　　 （二）审证论病法宗仲景祝氏认为，仲景治痛是以辨证为要，而不是简单地见痛止痛。如栀子豉汤主治“心中结痛”证，是以寒通为法；大建中汤主治“心胸中大寒痛”证，是以温通为法；以柴胡汤主治“胸满胁痛”证，是以调而通之为法；小建中汤主治“虚劳里急、腹中痛”证，是以补而通之为法；大承气汤主治“发汗不解，腹满痛”证，是以攻而通之为法。综观《伤寒论》和《金匮要略》治痛诸法，尤以温通、活血、攻下三法应用最广，祝氏常用大柴胡汤加味治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎之腹痛即源于仲景的通腑泄热之法。
　　 第二卷１２１祝氏应用经方治痛，师其意而不泥其方，每在辨证的基础之上，结合具体病证灵活变通，古方新用。如治疗妇女产后受风之身痛，常取葛根汤加减。本方原为仲景治疗平素津液不足，复感风寒伤及经脉的痉病之方。祝氏认为，产后身痛与太阳痉病虽见证有所不同，然其津液亏损，经脉失养，风寒入络之病机则一，故可采取异病同治法，用葛根汤生津润筋，散寒止痛。如治许某，女性，３２岁。半年前人工流产术后感受风寒，遂致全身肌肉肢节疼痛，项背拘紧不适，恶风无汗或出凉汗怕冷，虽在炎夏盛暑，尚穿厚衣，多方医治不效。辨证为产后血虚，风寒入络，经脉失养。用葛根汤原方加穿山龙３０克以散寒通络、升津养筋。服６剂后身痛、恶寒大减，再服１０剂诸证皆瘥。又如当归芍药散是仲景治疗肝郁血滞、脾虚湿盛而致腹中痛的方剂，祝氏常用其加减治疗腹部手术后肠粘连或腹部良性肿瘤、炎性包块所致气血失调之多种腹痛。患者朱某，女性，４４岁。因子宫肌瘤行子宫全切手术后３个月，左下腹牵拉性隐痛，活动或久立后加重，伴口干思饮，心烦易急，纳食不甘，舌暗红，脉细弦，Ｂ超提示左侧输卵管囊肿。治以当归芍药散加橘核、荔枝核、川楝子、泽兰叶、生薏仁调肝养血，健脾利湿，散结止痛。连服半月疼痛减轻，再服半月症状消失，复查Ｂ超未见异常。又如黄芪建中汤在《金匮要略》中为治“虚劳里急，诸不足”之方。祝氏认为本方有补虚强壮、调和营卫之功效，引申其意，常加海风藤、络石藤、鸡血藤、钩藤、威灵仙等祛风除湿、通络行痹之品，治疗风湿性或类风湿性关节炎属气血两虚、风寒痹阻之关节肌肉疼痛。曾治王某，女性，３８岁。四肢关节肌肉疼痛半年，以窜痛为主，肢凉，手足冷痛，腰膝酸痛，遇冷加剧，胸闷乏力，头晕失眠，舌淡红，苔白，脉弦紧，祝氏用黄芪建中汤加上述药物及羌独活、防风、川断、金狗脊、桑寄生以益气养血、温经散寒、活血通络。治疗半月后，关节肌肉疼痛明显缓解，肢冷发麻亦减，纳增寐安。诸证好转后用原方配蜜丸继服以善其后。
　　 祝氏认为，应用经方治痛要灵活掌握，法随证变，才能取得良效。如治疗顾某，男性，５３岁。有慢性胃病史２０余年，经胃镜检查示十二指肠球部溃疡。因１周前气后胃痛剧烈来诊，伴呃逆频频、嗳腐吞酸、恶心呕吐，甚至饮水则吐，口干便秘，舌红黯，苔白腻，脉弦有力。辨证为肝气犯胃，湿热内蕴。先以旋复代赭汤加蒲公英、陈皮、生白术、全瓜蒌、干薤白和胃镇痛、降逆止呕。３剂后疼痛减轻，未再呕吐，能进饮食，再服４剂胃痛已除，但仍脘腹胀满、口中异味、大便干结难下，小便黄，祝氏易方大柴胡汤重用白芍３０克，加全瓜蒌、干薤白、茵陈、陈皮通腑泄热、疏肝和胃，再服７剂竟收全功。
　　 （三）精于配伍善用对药祝氏治疗痛证，重视药物配伍，往往在主方基础上加用对药，是其用药特色。兹举常用对药如下：生地配细辛治头痛：生地甘寒，凉血清热，滋阴补肾，味厚滋腻；细辛辛温，发散风寒，祛风止痛，气味香窜。两药伍用，以细辛之升散引生地之甘寒，直达上焦，治疗风热袭脑之头痛有养阴清热、散风止痛之功效。
　　 石膏配细辛治牙痛：石膏辛寒，入阳明胃经，可清肺胃之热而除烦止渴；细辛辛温，入少阴肾经，发散风寒而通络止痛。两药寒热相伍，以细辛之升散引石膏寒凉达于齿龈，治疗内蕴郁热之牙龈肿痛，不但有清热除烦的作用，而且无燥烈遇邪之弊。
　　 川楝子配泽兰叶治胁痛：川楝子苦寒，疏肝泄热，解郁止痛，入于气分；泽兰叶辛温，活血利水，化瘀通经，入于血分。两药相伍，一气一血，一寒一温，苦寒清热，辛温通络，用于治疗肝郁第二卷１２２不舒，气血凝滞之胁肋疼痛有相反相成之妙。
　　 羌活配菊花与菖蒲配郁金治胸痹心痛（参见前冠心病治疗经验）。
　　 艾叶配香附治痛经：艾叶苦温，温经止血，暖胞散寒止痛；香附苦平，开郁调经，疏肝行气散结。艾叶以除沉寒痼冷为主，香附以开郁行气为要。两药参合，温开并举，调经散寒，理血利气，通经止痛的力量增强，可治月经愆期，经行少腹冷痛之证。
　　 橘核配荔枝核治疝痛：橘核沉降，入足厥阴肝经，功专行气、散结、止痛；荔枝核善走肝经血分，功擅行气、散寒、止痛。二药参合，专入肝经，直达少腹，祛寒止痛，散结消肿之功益彰，用治小肠疝气、睾丸肿痛、妇女痛经甚效。
　　 海风藤配络石藤治风湿痹痛：海风藤辛苦温，祛风湿而通经络；络石藤苦微寒，清血热而舒筋脉。两药均以茎枝入药，以枝达肢，且同走肝经，相须而行，一温一寒，互制其弊而扬其效，祛风湿、通经络、止痹痛作用增强。常在治疗风湿痹阻，筋脉拘急，关节疼痛时加用之。
　　 木瓜配青黛治足跟疼痛：木瓜酸温，平肝舒筋，和中祛湿，善治吐泻转筋、湿痹脚气；青黛咸寒，清热凉血，解毒消痈，可疗温毒发斑，吐血咯血。二药伍用，均走肝经，寒温互佐，以木瓜之酸温引青黛之咸寒下行于足，主治湿热下注、筋脉挛急所致足跟疼痛、腓肠肌挛急，常配在补益肝肾方中应用。